患者表现：64岁肥胖男性（BMI35.3），一天前开始出现急性左腿肿胀、呼吸急促和大汗。急诊室就诊血压/97mmhg，心率次/min，呼吸频率24次/min，无发热。在2L/min鼻导管给氧下，氧饱和度由最初90%上升到96%。
心脏检查对无心脏杂音或心包摩擦音的心动过速有重要意义。尽管他呼吸过快，肺听诊无异常。他的腹部和神经系统检查正常。无颈静脉充盈。
心电图显示窦性心动过速和右束支阻滞，无S1Q3T3。其BNP（B型利钠肽）正常，肌钙蛋白升高至ng/L（参考值40ng/L）。
他的临床表现加上单侧腿部肿胀、低氧血症和窦性心动过速，需要高度怀疑急性肺栓的诊断。对其疑似肺栓塞（PE）患者进行抗凝治疗。
胸部CT扫描显示右侧PE，同时超声显示左深静脉血栓形成（DVT）（图1）。经胸超声心动图显示右室增大，右室基底径5.1cm中度扩张（正常4.1cm），右房容积正常，下腔静脉（IVC）显示不清。射血分数正常。
图1图2
Maskoun医生：对于这个急性病患者，必须迅速开始检查和危险分层，这样治疗就不会延误。患者的Wells评分为7.5分（4分为高风险），高度支持急性肺栓塞，需要开始适当的抗凝药物治疗。其他的如孤立性右侧梗死和急性失代偿性心力衰竭也要考虑，但该患者表现不符合。
S1Q3T3心电图模式最初被描述为肺栓塞，但后来的数据表明，它对急性肺栓塞既不敏感也不特异。而窦性心动过速和不完全右束支阻滞是急性肺栓塞最敏感的心电图征象。
心电图右侧导联ST段抬高1mm提示急性PE预后不良。还需要注意V1的ST段抬高与孤立的RV梗死相一致。这两个都没有出现在病人的心电图上。
唯一的发现是窦性心动过速，诊断PE的敏感性高，但不是特异性的。
归根结底，急性肺栓塞是一个重要的诊断，需要早期治疗，因为如果不及时治疗，它可能会危及生命。
由于心电图无缺血性改变，体格检查怀疑为深静脉血栓，超声心动图在这种情况下也提供了有用的信息。介入治疗不是紧急需要展开的。
McConnell征是右室游离壁运动减退伴心尖部运动亢进的特征，提示急性右心衰竭或劳损表现。被认为是肺栓塞的征象，但也可见于急性右心衰的其他原因，包括孤立性右心室梗死和急性呼吸窘迫综合征。
慢性RV功能障碍不会出现McConnell征，并且会显示慢性中心静脉压升高的证据，如右心房扩张、下腔静脉扩张（在本例患者中未很好地显示）和包括心尖在内的整体RV运动减退，这些在本例中不存在。
患者表现（续）：患者接受紧急肺血管造影检查，显示双侧下叶充盈缺损，并放置双侧导管定向溶栓（图3）。
患者的症状明显改善，但在出现36小时后，出现2次持续性单形室速伴晕厥，给与直流电复律，恢复窦性心律伴间歇性室性早搏（图4）。
心脏复律后室性心动过速和室性早搏与右室心尖的位置一致。由于担心患者反复出现肺栓塞，导致右室劳损和单形性室性心动过速，因此放置了IVC滤器以防止进一步栓塞。
图3
图4
Maskoun医生：PE后出现室性心动过速（VT）、室性早搏。综合形态、临床表现和超声心动图检查结果，目前危及生命的心律失常可归因于复发性PE伴RV负荷过重。
室性心动过速是一种左束支传导阻滞形态，提示起源于室间隔或右心室，有几个迹象有助于我们进一步定位心律失常的位置。
II、III和AVF负相提示起源于心尖或后壁，AVR、AVL和I导联正的也提示起源于RV心尖或心尖隔。此外，Ⅲ导联较Ⅱ导联更负，AVL正的大于AVR，进一步证实了RV心尖起源，符合临床表现和超声心动图结果。
处理大多数心律失常，无论是局灶性心律失常还是折返性心律失常，通常涉及靶向心律失常基质，如旁路、峡部或临床触发因素，如饮酒或心力衰竭。
我们认为，尽管进行了抗凝和导管定向溶栓治疗，但患者相对迟发和严重的心律失常是由复发性PE引起的，因此放置IVC滤器是合理的，以防止进一步栓塞。
室性心律失常有时是由于心肌再灌注损伤引起的，但据我们所知，这在再灌注肺损伤中尚未见报道。
患者表现（续）：患者在导管溶栓治疗期间和72小时高强度肝素抗凝后改阿哌沙班10毫克，每天两次，共7天，随后5毫克，每天两次。病人开始服用胺碘酮，出院时穿着救生背心，无心律失常或症状复发。他6天后出院回家，计划进行门诊电生理随访，出院后继续服用胺碘酮1个月，然后停药。
Maskoun博士：胺碘酮和救生背心是治疗缺血性心肌病室性心律失常的常用的。急性心肌梗死后无症状、非持续性室性心动过速的治疗应以缺血处理和最佳药物治疗为主。
根据指南，如果VT有可逆的原因，如电解质紊乱或药物，则应解决这些问题，而不是植入心律转复除颤器。
关于PE导致VT尚无数据。病人非常担心出院后再次出现心律失常。虽然我们认为IVC滤器对大面积复发性栓塞有保护作用，但对于可能引发额外VT的小面积栓塞，穿救生背心被认为是合理的。患者表现（续）：出院一个月后，尽管服用阿哌沙班，他仍有左腿肿胀。在这段时间内，他没有其他触发DVT的因素，如长途旅行、最近的手术或恶性肿瘤。
重复左下肢静脉广泛血栓负荷。他在血管外科诊所进行了随访，在那里他被诊断为May–Thurner/髂静脉压迫综合征。给与左髂股静脉血栓切除术和支架置入术的治疗，症状显著改善。
Maskoun医生：当病人因深静脉血栓抗凝治疗失败时，应该仔细检查。需要对DVT持续或复发的原因进行彻底调查。
在这个病例中，病人的左髂总静脉机械性流出道阻塞，经手术治疗后得到改善。
May–Thurner综合征通常影响左腿，因为右髂总动脉压迫左髂总静脉。在缺乏高凝状态、制动或近期手术等危险因素后，复发性或不能解决的左侧深静脉血栓应引起对这种可治疗疾病的排查。
患者表现（续）：同样在随访中，患者进行了心脏磁共振成像显示无晚期钆强化，RV大小和功能正常，无疤痕。负荷试验阴性。
在他首次出现后几个月，在停用胺碘酮的情况下进行的电生理检查，没有出现可诱导的室性心律失常，也没有植入ICD。
最近的追踪超音波影像显示他双侧髂静脉通畅，没有DVT复发或支架狭窄的迹象。他目前正在接受介入科的随访，计划在不久的将来取出他的滤器。
Maskoun博士：在他的急性问题得到解决后，心脏磁共振有助于排除任何以前未发现的心脏或疤痕组织的结构异常。这也有助于评估致心律失常性RV心肌病。
此外，该患者接受了IVC滤器，应将其取出。这通常是在患者耐受抗凝治疗数周后进行的，并且不再担心静脉血栓栓塞的再发展。
文章来源：
CirculationVolume,Issue15,13April;Pages-
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