植入式心脏事件记录仪（implantablelooprecorder，ILR），又称植入式心电监护仪、植入式循环记录仪，因其能长时间准确记录到与晕厥相关的心律失常，故而是明确晕厥原因的重要检查手段。既往国内有零星病例报道［1-2］，笔者报道１例青年男性因晕厥而植入ILR的病例。
患者男性，28岁，因“１月内晕厥３次”入院。患者于3年6个月前夜间睡眠时无明显诱因下突然出现四肢抽搐、牙关紧闭及凝视，呼之不应，意识丧失约10min，伴有小便失禁，无口吐白沫。医院急诊查心电图示：窦性心律不齐，不完全性右束支传导阻滞，左室高电压，ST-T改变。头颅核磁共振（MRI）示：左侧丘脑小点状水样信号。其后于１个月内夜间又出现２次类似发作，每次约持续１０min左右，且伴有口吐白沫。否认有家族性遗传疾病史及猝死史。入我院后心电图提示左室高电压、完全性右束支传导阻滞、广泛T波倒置，尤其以下壁、前壁导联为著（图１），
心脏彩超、动态心电图、直立倾斜试验、双源CT冠状动脉（平扫＋增强）及心脏MR３T增强扫描均正常未见明显异常。常规血液学检查、抗ENA抗体、抗核抗体、科萨奇病毒１６型核酸等均未见异常，高敏肌钙蛋白T１２０．１ng／L（０～１４），CKMB３６６．０U／L（０～２５）。动态脑电图轻度不正常（α泛化），神经内科会诊认为：查体未见异常，结合其夜间发作时的症状，考虑可能为癫痫（强直阵挛发作），并予以开浦兰（左乙拉西坦片）口服抗癫痫治疗。
考虑到患者心电图、心肌标志物明显异常，不能除外心律失常导致的晕厥，遂于3年4个月前行电生理检查，检查提示AH６４ms，HV５３ms，右室心尖部（RVA）S１S２S３S４３３０／２１０／２１０／２５０ms诱发出了QRS波心动过速（８个宽QRS波）（图２），
HRAS１S２４００／１９０ms诱发出心房扑动，联律间期２００ms，均可自行转复为窦性心律。结合患者心电图、心肌标志物、电生理检查结果，不能排除是心律失常引起的晕厥，经与患者及家属沟通，家属考虑患者年龄较小，拒绝行埋藏式心脏转复除颤器（ICD）植入，同意植入ILR进一步查找晕厥原因。故于电生理检查后一周在导管室行ILR植入术，取左侧第３肋间胸骨旁线为植入点，局部麻醉后，横行切口约1.5cm，于该切口皮下制作纵行囊袋，置入ILR（SJMConfirmTMDM２０１２）（图３），测试R波感知＞０７．２mV，参数满意，包埋固定，整个手术仅耗时８min。
患者术后规律随访３年，定期随访行程控显示，患者最慢心率４９次／分，存在节律不规则的心律（房性心律可能）和窄QRS心动过速（频率１５０次／分，房性心动过速可能）（图４）。
出院时嘱患者口服抗癫痫药物左乙拉西坦0.5g，每日2次治疗，随访第１年期间，患者在自行将左乙拉西坦减量至0.g，每日２次过程中发生４次意识丧失，遂将左乙拉西坦恢复至0.5g，每日2次剂量。随访第２、３年，虽时有心悸不适，但未再发生晕厥，结合其病史，诊断为癫痫，遂取出ILR。ILR取出后，继续随访８个月，患者未再发生类似症状，心电图、心脏彩超亦无明显改变。
讨论晕厥是指由于各种原因导致的一过性脑供血不足，从而诱发的快速的、短暂的、能自行恢复的意识丧失［３］。临床工作中，晕厥十分常见，约40％的人在一生中至少经历一次晕厥。引起晕厥的原因多种多样，常见的为心源性、脑源性、血管神经性等［４］。恶性心律失常是心源性晕厥的主要原因之一，以往主要通过心电图、动态心电图检查及心内电生理检查等明确是否为心律失常导致的晕厥，但因为晕厥多为间歇性发作，发作持续时间较短，发作之后常规心电图、动态心电图检查甚至包括有创的心内电生理检查等都无法发现异常，且诸多检查检出率低，准确性差，会给患者生活、工作带来不便，从而使许多因心律失常导致的心脏事件漏诊，甚至造成患者发生心源性猝死［２］。本例患者为青年男性，症状、病史明确，如发生心源性猝死，则对其家庭来说是巨大灾难。虽然其有脑源性晕厥的线索，但因其有明确的心电图异常、电生理检查诱发出恶性心动过速，故而心源性和脑源性晕厥均不能排除，早期诊断不仅可针对病因进行有效治疗，亦能减轻患者及家属的心理负担。由于患者年龄较小，患者及家属拒绝植入ICD而选择植入ILR，ILR虽无治疗功能，但是在抗癫痫治疗情况下植入ILR，在积极治疗的同时也能尽早明确有无心源性晕厥的可能，一定程度上降低心源性猝死的风险。经过３年的随访，患者长期服用抗癫痫药物的情况下未再发作类似症状，ILR程控亦未见到明显恶性心律失常，遂诊断为“癫痫”。
ILR，小巧精细、植入方便，植入后寿命长达３年，只要患者在３年中发生一次恶性心律失常，ILR均可准确记录下来。年ESC晕厥指南中推荐ILR用于不明原因晕厥的诊断，尤其是高度怀疑心源性晕厥时［３］。最近的研究表明，ILR除用于晕厥的监测，也可以用于原因不明的卒中的鉴别，甚至部分怀疑心房颤动的患者的确诊［５］，在隐源性卒中的患者中，应用ILR检测出心房颤动的比例高达21.4％～31.6％［６－７］。ILR植入过程简单，无需X线引导，国外研究发现，即使在门诊检查室、导管室以外区域植入亦很安全［８－９］。Beinart等［１０］研究发现临床真实世界中约66.4％的患者植入期间未预防性使用抗生素，而且感染率极低，只有0.8％，而使用了抗生素的患者也有16％的感染率，故而该医院开展。然而，因为当前业内宣传推广度低，费用相比动态心电图等常规检查较为昂贵等诸多因素，ILR在我国的植入率并不高。
总之，ILR植入相对安全，具有诸多优点，可以为临床医生诊断心律失常相关的晕厥提供证据，从而为后续进一步治疗提供一定帮助。
参考文献：略
文章出处：董艳,李小荣,周秀娟,杨兵.青年晕厥患者皮下植入心脏事件记录仪排除心源性晕厥一例[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,,34(04):-.
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