近年来，很多畸形复杂的先天性心脏病（先心病）都能够行外科矫治，但手术难度较大，合并严重肺部感染的复杂先心病的治疗就更加困难，可能影响手术疗效。本文报道我院心脏中心收治的13例复杂先心病合并术前肺部感染的治疗经验。
1一般资料
年4月至年5月，我院心脏中心共收治合并肺部感染的复杂先心病患儿13例，男6例，女7例，平均年龄8.2±4.1月（2月～14月），体重为6.23±2.2月(4kg～10kg)，全组患儿均行心电图，胸片以及心脏彩超检查，且8例行心脏CT检查，1例行心导管检查，确定其诊断。术前反复肺炎发作者有3例，合并不同程度的气管狭窄3例，因呼吸功能不全而使用呼吸机者有5例，合并心功能不全11例。术前均存在时间较长的肺部感染（包括在外院时间共14天～3月不等），入我院后继续抗感染治疗，根据痰培养药敏试验结果选择敏感药物，呼吸功能不全者予以呼吸机辅助治疗；合并心功能不全者，予以吸氧，强心利尿、扩血管等治疗。
2手术情况
患儿在全身麻醉体外循环下施行手术。深度低温（20～28℃）停体外循环1例，浅低温（31～32℃）体外循环9例。手术方式包括主动脉弓中断合并室间隔缺损、动脉导管未闭、完全性房室传导阻滞行根治术以及永久起搏器植入术1例，完全型心内膜垫缺损矫治术3例，Switch术2例，右室双出口矫治术3例，肺动脉成形术2例，房室间隔缺损修补1例，主动脉弓缩窄根治术1例。术毕复温后使用零平衡超滤。术中出现一过性房室传导阻滞者，予以临时起搏器辅助。术后1例延迟关胸。
3术后监护与处理
3.1循环系统维护
综合评价心脏前后负荷、心肌收缩力、心率和血流动力学等因素对心功能的影响，加强心功能维护。
3.2感染监测
每日监测血常规，重点观察白细胞总数以及中性粒细胞的变化。监测C-反应蛋白，判定感染的是否恢复。每隔3天即对气道分泌物进行培养监测，观察病原菌是否存在以及有无出现新的院内感染，且根据培养结果明确病原菌，选择敏感有效抗生素对症治疗；定时监测体温，对于体温持续高于38.5℃的患儿，予以抽取血培养，并对有创管道进行重置以减少败血症的发生率。
3.3呼吸道管理
呼吸机辅助通气模式为间歇指令式通气+容量控制模式，设定潮气量为8-10ml/kg，通气频率25-30次/分，呼气末正压0-4cmH2O，吸呼比为1:1.5-1:2；若气道压力高，持续低氧血症则更改为同步间歇指令式通气+压力控制模式，设定气道压8-10cmH2O。根据患儿呼吸音强弱，血气分析等调整呼吸机参数。每日床旁胸片监测肺部情况，有无渗出、肺不张、液气胸以及插管位置等，间断吸痰，加强体疗，必要时应用纤维支气管镜观察气管内有无阻塞，并协助吸痰，以保证呼吸道通畅。常规床旁心脏超声，监测心功能，及早发现心包或胸腔内积液并处理。
在肺部感染控制后，尽量早撤除呼吸机。基本条件为：精神状态好，循环稳定，胸片大致正常，无二次开胸指征，血气分析结果满意，在充分吸痰后拨管。撤离呼吸机后给予面罩吸氧。在拔管时，常规静脉给予甲强龙1mg/kg，预防喉痉挛、喉头水肿，拔除后，常规给予普米克令舒超声雾化吸入3天，继续加强肺部体疗，必要时气管内吸痰。
3.4营养状态
根据患儿体重及心功能状态，计算患儿每日所需热卡，保证全身能量供应，尽早开始胃肠营养，对患儿的恢复也极为重要。拔管前即通过胃管给予流质饮食，拔管后尽早经口进食。并间断给予血浆、白蛋白、丙种球蛋白等加强全身支持治疗。
4结果
13例患儿均治愈出院。术后呼吸机辅助通气时间为5h～32d，监护室停留时间为5～58天。术后无神经系统并发症。3例因肺部感染重，呼吸机难以拔除：1例为完全性大动脉转位合并房室间隔缺损、肺动脉高压，一般状况差，术前即感染肺炎克雷白杆菌并使用呼吸机辅助通气，术毕延迟4天关胸，继发感染洋葱伯克霍尔德群，嗜麦芽寡氧单胞菌，绿脓假单孢菌，粘质沙雷菌，呼吸机使用32天；1例为矫正性大动脉转位合并房室间隔缺损、肺动脉高压，且有主支气管狭窄畸形，术前反复肺部感染，使用呼吸机辅助通气，痰培养为铜绿假单孢菌，一般状况差，术后血培养尿肠球菌；1例为右室双出口合并室间隔缺损，Banding术后，行右室双出口矫治术，术后痰培养为绿脓假单孢菌。
讨论
患儿有复杂的先天性心脏畸形，本身就病情危重，易出现严重低氧血症、心力衰竭、呼吸衰竭以及肺部感染等。目前对于绝大多数的复杂先心病患儿可以进行外科矫治，但合并肺部感染的复杂先心病患儿报道较少见。总结本组13例患儿，术前有3例患儿肺炎反复发作，3例合并不同程度的气管狭窄，入院痰培养5例阳性，5例因呼吸功能不全而使用呼吸机，且11例心功能不全，在经过积极术前准备，外科手术矫治，均治愈出院。因此，对于此类婴幼儿一旦发现肺部感染不能控制病情恶化后，应抓紧时机进行手术；不能等到肺部感染和心功能不全完全纠正再手术，否则患儿会失去手术机会，危及生命。
彻底矫正心脏畸形，加强患儿术后护理，为患儿恢复提供了最重要的保障。在体外循环过程中，主动脉阻断、缺血再灌注损伤以及炎性因子的激活，均可引发肺血管阻力增高，肺泡毛细血管渗出，并发肺不张、低氧血症、气道高反应以及呼吸机依赖。因此使用优质膜肺，严格控制晶体胶体比例，采用不同的超滤技术，减少预充量等，可以很大程度上减轻婴幼儿术后的全身炎症反应，利于术后恢复。体外循环的过程改善了全身及心肌缺氧，清除了毒素及代谢产物，有利于感染的控制，特别是在手术使心脏畸形得到矫治后，心功能和血流动力学状态明显改善，更有利于感染的控制。
术后对患儿进行严密监护，采取综合的管理措施可提高术后患儿的存活率。一，加强呼吸道的管理，勤翻身拍背，及时气管内吸痰，必要时使用纤维支气管镜，促进痰液排出；尽可能的避免交叉感染。在心肺功能允许的情况下，尽早的拔除气管插管，并避免再次插管。拔除气管插管后，常规监测胸腔及肺部情况，并作痰细菌培养，选择有效抗生素，预防和治疗感染；二，要维护好心功能，相应调整血管活性药物的使用；三，间断给予血浆、白蛋白、丙种球蛋白等加强全身支持治疗，加强全身的营养状况，尽早开始胃肠营养，营养状况良好，对感染恢复的帮助也是非常大的。
心脏畸形复杂的先心病患儿，合并肺部感染，术前应尽量控制感染。如感染不能控制的情况下，仍可进行手术矫治，否则患儿会失去生存的机会。手术畸形的彻底矫治，维护好心功能，加强围手术期管理，可收到很好的手术疗效。
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