急性左主干闭塞引起的急性心肌梗死是心内科危急重症，极易并发心源性休克，死亡率极高。如果能在急诊PCI术前识别出提示急性左主干闭塞的心电图改变，提前预警，可能会提高抢救成功率。下面结合几个病例，浅谈一下急性左主干闭塞的心电图改变。
作者：王彦方
单位：医院
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病例一
患者男性，70岁，突发胸痛6小时入院，既往有高血压病史。
入院查体：神志清，血压/80mmHg，心率80次/分，双肺可闻及啰音，未闻及心脏杂音。
心电图示：窦性心律，左前分支阻滞，完全右束支传导阻滞，I、aVL、V3、V4、V5、V6、V7、V8、V9导联ST段抬高。
图1入院心电图
图2急诊冠脉造影结果
病例二
患者，男，55岁，突发胸痛1.5小时入院。
入院查体：神志清，烦躁不安，面色苍白，口唇紫绀，四肢湿冷，脉搏细速，血压60/30mmHg，心音低，双下肺可闻及湿啰音。
急诊冠状动脉造影显示：左主干完全闭塞，右冠未见严重狭窄及阻塞病变。
心电图示：窦性心律，左前分支阻滞，完全右束支传导阻滞，I、aVL、aVR、V2、V3、V4、V5、V6导联ST段抬高。
图3术前心电图
图4急诊造影结果
病例三
患者男性，63岁，胸痛3小时入院。
入院查体：烦躁不安，血压80/50mmHg，心率次/分，四肢湿冷，双肺底可闻及湿啰音。
心电图示：窦性心律，左前分支阻滞，完全右束支传导阻滞，I、aVL、aVR、V3、V4、V5、V6导联ST段抬高。
图5入院心电图
图6造影结果
病例四
患者女性，60岁，既往有高血压病史，突发胸闷3小时入院。
入院查体：神志清，精神差，出汗，血压80/60mmHg，心率75次/分，双肺可闻及湿啰音，心脏听诊未闻及杂音。
急诊冠状动脉造影显示：左主干完全闭塞，右冠未见狭窄及阻塞病变。
心电图示：窦性心律，I、aVL、V5、V6导联ST段抬高。
图7入院心电图
图8急诊冠脉造影结果
回顾性分析以上4例急性左主干闭塞的心电图及造影结果，我们发现前3例患者心电图改变极其相似，均表现为：I、aVL导联ST段抬高，部分胸前导联ST段抬高，II、III、aVF导联ST段严重压低，左前分支阻滞，右束支传导阻滞。由于右束支、左前分支由前降支的间隔支供血，所以当左主干闭塞时会出现左前分支阻滞及右束支传导阻滞。
Yamaji等报道认为，左主干急性闭塞心电图改变为aVR导联ST段抬高，并且抬高幅度大于V1导联，这一观点目前已被广大心内科医生接受。但从这4例患者的心电图改变来看，aVR导联ST段抬高并不十分明显，明显的是I、aVL导联及部分胸前ST段抬高。其实，在临床上我们观察到，急性冠脉综合征患者，心电图显示aVR导联ST段抬高，伴多导联ST段压低，经造影证实，多为严重的三支病变或左主干狭窄，而不是左主干急性闭塞病变。
左主干急性闭塞后会引起广泛前壁和下壁心肌坏死，在心电图上表现为哪些导联ST段抬高，可能取决于前降支、回旋支供血范围大小。
如果前降支供血范围大于回旋支，就会表现为胸前导联ST段抬高，回旋支引起下壁导联ST段抬高的心电向量被前降支引起的胸前导联ST抬高的心电向量抵消，不仅不会抬高，反而会表现为压低，前降支供血范围越大，胸前导联抬高的导联数目越多。
如果两者供血范围相当，可能只表现为I、aVL导联ST段抬高，因为前降支、回旋支近端闭塞都会引起高侧壁心肌坏死，而下壁导联和胸前导联引起ST抬高的心电向量相互抵消，最终只表现为I、aVL导联ST段抬高（例4患者，心电图就是只有I、aVL导联ST段抬高，左主干闭塞开通后，显示回旋支供血范围与前降支相当）。
大多数患者的前降支供血范围都大于回旋支，所以左主干急性闭塞后，心电图的表现是I、aVL导联ST段抬高，部分胸前导联ST段抬高，II、III、aVF导联ST段压低。
左主干闭塞后为什么回旋支对应的心电图导联不出现变化，另外一种原因可能是回旋支供血范围小，不足以引起心电图的变化，在临床上也经常观察到心电图改变不明显的急性冠脉综合征患者，罪犯血管往往是回旋支。
左主干急性闭塞可能来源于前降支近端血栓病变的延展，因为I、aVL导联伴胸前导联ST段抬高，提示广泛前壁心梗，罪犯病变应该在前降支近端，大多是在前降支开口，如果患者就诊进一步延迟，前降支开口部位的血栓会向左主干延展，造成左主干体部闭塞，心电图也会进一步加重，出现右束支和左前分支传导阻滞，病情进一步加重出现心源性休克症状。也就是说，一开始闭塞的是前降支，当心电图出现右束支和左前分支阻滞，病情出现休克症状时，就提示左主干急性闭塞了。
急性左主干闭塞的患者临床特点为，入院时多表现为血压低，皮肤湿冷，肺部可闻及湿啰音，提示进入心源性休克。有报道指出，急性左主干闭塞后，平均约1.7小时出现心源性休克。急性左主干闭塞患者，冠脉造影右冠大都无严重病变，且冠脉为右优势型。正因如此，才给患者来院就诊的机会，否则可能已在院前猝死。
根据以上讨论，可以制定一个心电图预测左主干急性闭塞的评分：
?I、aVL导联ST段抬高——积1分
?胸前导联ST段抬高——积1分
?II、III、aVF导联ST段压低——积1分
?合并左前分支阻滞——积1分
?合并右束支传导阻滞——积1分
?入院时出现休克症状——积2分
总积分大于4分，要高度考虑左主干急性闭塞。
参考文献：
[1]JamesTN.Thecoronarycirculationandconductionsysteminacutemyocardialinfarction[J].Progressincardiovasculardiseases,,10(5):-.
[2]YamajiH,IwasakiK,KusachiS,etal.Predictionofacuteleftmaincoronaryarteryobstructionby12-leadelectrocardiography:STsegmentelevationinleadaVRwithlessSTsegmentelevationinleadV1[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,,38(5):-.
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