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详解心电图之ST段波形异常改变及临床意义

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心电图已经成为一门独立的电生理学学科，它是临床上辅助诊断心脏病的重要工具，在心肌缺血、急性心肌梗死及心律失常等方面的诊断价值非常大。心电图中ST段抬高的改变，临床医生往往认识局限，缺乏与临床各种病种的综合分析。下面我们介绍一下ST段异常改变及其临床意义。

ST段异常改变包括抬高、压低、延长或缩短。心外膜下心肌损伤表现为ST段抬高，心内膜下心肌损伤则表现为ST段压低、水平型延长。

各种类型的ST段抬高及临床意义

ST段抬高可表现为短暂性、较久性或持续性，其形态有上斜型(斜直型)、凹面向上型、弓背向上型、单向曲线型、水平型、墓碑型、“弯隆型”或“马鞍型”、“巨R型”等抬高。分析时应注意动态观察ST段的形态、幅度、持续时间及与症状的关系，并结合T波改变情况综合分析。

1.ST段呈上斜型(斜直型)抬高

正常凹面向上的ST段变直、低平，与T波正常连接角消失，导致两者不易区分且间接地使T波变宽，继之，ST段直线向上升高并倾斜地与高耸宽大的T波相连，sT段形状呈不对称性（图1）。见于超急性期心肌梗死、变异型心绞痛及迷走神经张力过高者等。

图1：下壁、侧壁超急期心肌梗死患者出现ST段呈上斜型抬高伴T波高耸及高侧壁、前间壁ST段呈缺血型压低、房室传导延缓(P-R间期0.23s)

2.ST段呈凹面向上型抬高

ST段呈凹面向上型抬高者多伴有T波直立，临床上多见于急性心肌梗死早期、急性心包炎、早复极综合征、电击复律后、颅内出血、高钾血症及左心室舒张期负荷过重等。患者男性，19岁，发热、胸痛2天，拟诊急性心包炎，心电图表现如下。

图A系初诊时记录，表现为下壁、前侧壁ST段呈凹面向上型抬高伴T波高耸;图B系入院2天后记录，表现为ST段呈上斜型抬高伴T波正负双向。

3.ST段呈弓背向上型、单向曲线型抬高

抬高的ST段其凸面向上形似弓背状，并与缺血性T波平滑地连接，两者无明确界限，构成一条凸起在基线以上的弓状曲线，称为单向曲线。若此时T波直立高耸，ST段凸面光滑而对称，则形成抛物线样改变（图2）。见于急性心肌梗死早期、变异型心绞痛、心室壁运动异常或室壁瘤形成等。

图2：前间壁、前壁陈旧性心肌梗死3年余，患者仍出现弓背向上型、单向曲线型ST段抬高。心脏超声心动图显示心尖部室壁瘤形成。

4.ST段呈水平型抬高

ST段呈水平型抬高的类型少见（图3），见于急性心肌梗死早期、变异型心绞痛。

图3：变异型心绞痛患者出现一度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞、下壁及前侧壁ST段呈现水平型抬高。

5.ST段呈墓碑型抬高

其ST段向上凸起并快速上升高达0.8-1.6mV，凸起的ST段顶峰高于其前的r波，r波矮小且持续时间短暂，通常0.04s，抬高的ST段与其后T波上升肢相融合，难以单独辨认T波，且T波常直立高耸（图4）。

见于急性心肌梗死超急期、早期，以老年人多发，均发生于穿壁性心肌梗死。易并发急性左心衰竭、严重室性心律失常、完全性房室传导阻滞等，死亡率显著增高。可作为判断急性心肌梗死预后的一项独立指标。

图4：广泛前壁急性心肌梗死患者出现墓碑型ST段抬高(V2-V4导联)

6.ST段呈“弯隆型”或“马鞍型”抬高

以Vl-V3导联ST段呈“育隆型”或“马鞍型”抬高(≥0.1mV),酷似右束支传导阻滞图形，心脏结构无明显异常，易反复发作多形性室性心动过速及心室颤动而导致晕厥或碎死为特征，该室性心动过速发作常以极短联律间期的室性早搏起始，QRS波形多变，频率很快，常次/min，有家族性遗传特征。多见于Brugada综合征患者。

7.ST段呈“巨R型”抬高

(1)心电图特征，如下（图5）:

①QRS波群与ST-T融合在一起，J点消失，R波下降肢与ST-T融合，浑然成一斜线下降，致使QRS波群、ST段与T波形成单个三角形，呈峰尖、边直、底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似“巨R型”波形;

②“巨R型"ST段常出现在ST段抬高最明显的导联;

③ST段抬高程度与S波减少成正比，凡ST段抬高最明显的导联，其S波减少也最明显甚至消失，但QRS波群起始向量不变；

④RRS波群时间可稍增宽，Q-T间期可轻度延长;

⑤“巨R型"ST段常呈一过性改变，仅持续数分钟，心肌缺血一旦改善或恶化即可消失。

图5：广泛前壁急性心肌梗死患者出现“巨R型"ST段抬高、肢体导联QRS波群低电压:

(2)临床意义:

①超急性期心肌梗死，尤其是前壁心肌梗死，偶见于下壁心肌梗死;

②急性而严重的心肌缺血，如不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、经皮腔内冠状动脉成形术中等;

③急性心肌损伤，如电击伤、心脏除颤等;