陈有昌，男。汉族，年6月18日出生。年8月毕业于广西医学院医疗系（本科）。主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。退休前在广医院工作并任功能科主任、心电图室主任。医院体检部总检兼健康咨询工作。先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量教案十多件。年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，年“利用心电向量图对胸导联终末R`的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。年出版了“实用心电图和心电向量图学”。
四完全性左束支阻滞
完全性左束支传导阻滞，又称三度左束支阻滞。是指左束支传导完全中断或较右束支传导速度慢0.04秒(或0.06秒)以上。
完全性左束支传导阻滞的心电图特征：①QRS时间≥0.12秒（有学者主张≥0.14秒）。②I、aVL、V5、V6导联的R波宽大有切迹，且室壁激动时间（R波峰时间）≥0.06秒，q波消失。
③V1V2导联呈QS型或rS型，r波极小，S波宽而粗钝。④继发ST-T改变。⑤其它心电图改变，胸导联可有R波进展不良或V1-V3呈QS型，电轴左偏，部分左胸导联呈RS型，下壁导联呈QS型等，常见于冠心病等器质性心脏病，可掩盖心肌梗死、缺血、右心室肥厚等图形，合并右束支阻滞预后严重。
诊断完全左要注意以下几个问题：
V5V6不呈切迹的R波问题。个别完全左V5V6不是有切迹的R波型，而呈Rs型，一般记录到V7-V9可以看到粗钝或切迹的R波，如果V5、V6导联S波深，呈顺钟向转时，额面电轴无明显左偏，要除外合并右心室肥大。
I、aVL、V5、V6导联q波消失问题。个别学者认为可以偶见q波，特别是aVL导联，但时限应该＜0.02秒。
完全左第III型向量图就是横面初始向量指向左后。这个型的完全左V1V2导联甚至V3导联都可以呈QS型。但不允许R波递减或V1V2有r波，后面的导联呈QS波。完全左V1或V2-V5导联胸导联R波递减或V1V2有r波，后面的导联呈QS波。有这几种情况可能合并明显心肌病或陈旧性前壁心肌梗死。
图9-21完全性左束支传导阻滞心电图
本图属于室上性激动下传的QRS，心率65次/分，P-R间期0.18s，QRS时限0.18s。V1呈rS型，S波明显增宽，I、aVL、V5V6呈宽钝或切迹的R型，无Q波，V6的VAT时间0.07秒，R波为主导联ST段略呈下斜型压低伴T波改变，S波为主导联ST段上斜型抬高，T波正向。基本符合上述讲的完全性左束支传导阻滞心电图特征。
本图由于V5导联R峰靠前，V5导联的室壁激动时间（VAT时间）刚好0.06秒。
室壁激动时间是指从QRS波群开始到R波顶峰垂直线之间的时距。这一时间代表从心室开始除极至激动到该电极下心室外壁所需的时间。一般只测量V1（或V2）、V5（或V6）导联。它们分别反映右室壁和左室壁的激动时间。正常值分别为0.01～0.03s和0.02～0.05s。
VAT延长常见于左室肥大、预激综合征及心室内传导阻滞。
从向量的理论上看VAT的概念是错误的，但实际仍有一定诊断价值，故仍在应用。目前有用R峰时间代替它。也许比较合理。
图9-22左胸导联呈Rs型完全性左束支传导阻滞心电图
本图I、aVL呈典型粗钝R型波，aVL有小q波，V1的S波宽钝，尽管V4、V6导联均呈RS型，也符合完全左的诊断标准。V4、V6导联这样浅的S波一般不用考虑合并右心室肥大。
本图12导联编排，胸导联QRS重叠明显，VAT不好测量！一般左胸导联呈RS型时VATV5可以小于等于0.06ss，但本图V5V6导联的VAT也达到0.08s，I、aVL导联VAT也达到0.05s以上。
图9-23胸导联R波递增不足，V5导联R型无明显粗钝心电图
左束支阻滞V1~V3可以呈QS型，而这个图V2-V4的r波不递增就属于异常，V4V5导联的R波差别大于50%也属于不正常，需要报告胸导联R波递增不足
图9-24V2-V4导联显著ST段抬高T波高耸，显著电轴左偏心电图
本图基本符合完全性左束支传导阻滞。但V2-V4导联T波高耸2.0-3.0mV，V2V3导联ST段上斜型抬高大于0.7mV，V5呈rSr`型，V6才呈粗钝的R型。该图是心肌病患者的心电图，无心梗也无高钾。
部分完全性左束支阻滞时S波为主的V1-V3或V4导联ST段可以上斜抬高0.5-0.7mV.T波高耸达到2.0～3.0mV。当S波为主的V1-V3或V4导联ST段大于这个束支时提示急性心肌梗死可能。如果是新出现的LBBB伴有典型缺血病史的患者，应采用下列3种ECG标准之一提示为急性心肌梗死：
①在QRS正向波的导联上ST段抬高≥0.1mV；
②V1－V3导联上ST下移≥0.1mV；
③在QRS呈负向波的导联上，ST段≥0.5mV。
本图V2V3导联ST段上斜型抬高大于0.7mV（本图测量只能算到J点后0.04s处，算到0.08s已经是T波顶点了)，必须给予图像诊断报告，提示急性心肌梗死可能，由临床进一步检查排除合并急性前壁或前间壁心肌梗死，或高血钾。
完全左伴显著电轴左偏，肢导联符合左前分支阻滞的心电图特征时怎么诊断？
下面一幅图也是存在显著电轴左偏。
图9-25胸导联及下壁导联R波丢失或递减，显著电轴左偏心电图
这是陈旧性下壁及前壁心肌梗死患者的心电图。男，76岁.胸导联R波逆递增或R波丢失，下壁导联R波丢失，II导联有等位性Q波。此外，这份图也有显著电轴左偏，符合左前分支阻滞的心电图特征。
下壁导联R波电压低小于0.25mV，可以考虑左前分支阻滞所致，这里已经知道有陈旧性心肌梗死，当然与心肌梗死有关，特别II导联QRS波群起始部40ms内出现切迹、钝挫，属于可疑心肌梗死的等位性Q波了。
胸导联R波递减也是绝对不正常的！这里也是陈旧前壁梗死所致。这份图必须诊断：胸导联R波丢失（RV2RV3RV4RV5RV6)
至于完全左伴显著电轴左偏的诊断问题。有两种看法！
有学者称同时有左前分支阻滞，才会出现这种情况。所以既诊断完全左，又诊断左前分支阻滞。
我记得是在九十年代末国内杂志有报道国外(美国)主张两个都报。主张报的观点是一些患者，虽然左束支主干阻滞了，但左前、左后分支传导是好的。完全性左束支传导阻滞后，右室除极的激动经室间隔传到左室，如两个分支传导功能正常，激动传到分支处后，能比较快使左室除极，电轴无明显偏移或轻度左偏。如左前分支阻滞了，激动沿左前分支支配的心肌传导很慢，而左后分支传导快，就会出现显著电轴左偏，类似左前分支阻滞的图形。但后来一些国内学者还是主张这种情况报完全左+电轴显著左偏较好。
图9-26房扑2：1-3：1下传伴快频率依赖性完全性左束支阻滞心电图
肢导联
胸导联
本图系男74岁冠心病患者心电图。主导心律是心房扑动，呈不规则的2：1到4：1传导，R-R不规则，R-R相对窄时QRS宽，呈左束支阻滞图形。
这份图为何考虑是房扑下传半快频率完全性左束支阻滞，而不是室速？
一是宽QRS虽有点提前出现，但期前有明确F波；二是配对不恒定，在0.50～0.58秒；三是多数无明显类代偿间歇；四R-R不整齐或绝对不整齐。
图9-27不完全性左束支传导阻滞心电图1
不完全性左束支传导阻滞心电图特征：不完全性左束支传导阻滞心电图特征与完全左基本一致，只是其QRS时限小于0.12秒。
本图是室上性下传的QRS，QRS时限0.s，V1呈rS型，S波明显增宽，I、aVL、V5、V6导联R波升支切迹、粗钝，左室面导联的室壁激动时间0.08秒，I、V5无明显Q波，aVL、V6有小q波。符合不完全性左束支传导阻滞心电图特征。
不完全性左束支传导阻滞心电图特征不大好掌握，很容易漏诊！
不完全性左束支传导阻滞心电图相对比完全性左束支传导阻滞少见！
图9-28不完全性左束支传导阻滞心电图2
本图QRS宽0.11秒，I、aVL、V5、V6导联呈R型，无Q波，R波粗钝或升支明显切迹，V1导联的S波宽大。VATV5时间0.08s，大于0.06s。
这幅图比较典型。I、aVL、V5、V6导联呈R型比较粗钝。
不完全左就是一度左束支阻滞。
不完全左比完全左还难见到，像第一幅图I、aVL及V5V6导联的R波顶不粗钝，靠左胸导联R波升支切迹来诊断就难定！加上平时不习惯测量室壁激动时间，QRS时限人工测量又不准确，或者根本没有测量，随便看一看，时限不宽，R波顶没有粗钝切迹，往往放了过去，不下诊断。其实，诊断不完全左时，QRS时间与室壁激动时间的准确测量，意义较完全左大！
未完待续。。。。。。
编辑：温玉阳
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