盈科律师事务所
医疗律师刘东冬
医方应当及时的书写手术记录，并客观、完整记录术中所见，这是医方的基本义务，是对诚信的基本要求，是对医患双方合法权益的保护。医方无手术记录致无法评析手术及术后并发症，可以推定医疗过错，医方应当承担损害赔偿责任。
年7月7日，左甲因患有“先天性心脏病”医院住院冶疗，入院诊断为：、先天性心脏病：矫正型大动脉转位、先天性室间隔缺损、肺动脉高压。同年8月2日，乙医院为左甲行“体外循环下上腔静脉肺动脉连接术”。8月9日，左甲出现窦性心动过速、三度房室传导阻滞、非阵发性室性心动过速。8月日，左甲转心内科治疗。8月5日，乙医院为左甲行“永久性人工起搏器［VVI］植入术”。8月28日，左甲出院，出院诊断为：先天性心脏病：矫正型大动脉转位、先天性室间隔缺损、肺动脉高压、上腔静脉肺动脉连接术后、三度房室传导阻滞起搏器植入术后。
年8月2日，乙医院在左甲的护理记录中载明：患者于今日行“室缺修补、大动脉转位矫正术”。同年8月28日，乙医院在左甲的病人费用清单中也有左甲因“室间隔缺损修补术”产生费用的记载。年4月29日，乙医院在《关于左甲手术情况的说明》中以及在本案再审中对左甲行“室间隔缺损修补术”曾经有预案，对术中未作手术记录进行了说明。
原审中，医院申请医疗过错鉴定，丙司法鉴定中心认为，乙医院在左甲整个医疗处置过程中存在以下过错：、肺动脉高压诊断无依据。2、病程记录欠规范、手术记录较简单，如：术前小结误写为“法洛四联症”，“室缺修补术”无记录等。该鉴定意见不包括对“室间隔缺损修补术”操作正误的鉴定，因该“室间隔缺损修补术”没有手术记录，无法鉴定。
本案进入再审程序后，乙医院向原审法院再次提出司法鉴定申请，医院仍未能向原审法院提供该院在医疗处置过程中“室间隔缺损修补术”的手术记录或新的证据，不符合鉴定条件，故未再次进行鉴定。
一审法院认为，本案中，医院在医疗处置过程中存在肺动脉高压诊断无依据、病程记录欠规范、手术记录较简单、“室间隔缺损修补术”记录缺失等过错，特别是手术记录的缺失，未能真实、全面的反映整个手术的全过程。因此，乙医院应承担举证不能的责任。医院不能明确举示医疗费用中的原发病治疗费用，医院承担全部责任，全部赔偿。
一审判决后，乙医院不服提起上诉。
二审中，乙医院要求对左甲所行“室间隔缺损修补和开放手术”是否与左甲术后一周出现的Ⅲ度房室传导阻滞是否存在因果关系及相关程度进行司法鉴定，二审法院予以准许。丁司法鉴定所认为：医方对患者的治疗过程中存在以下过错：①诊断肺动脉高压缺乏依据。因彩超提示肺动脉狭窄，无动脉导管存在，无肺动脉增高依据；从肺腔分流术后病人恢复情况证实无肺动脉高压存在，否则病人难以生存。②听证会上医方对术中作了室间隔缺损修补随后又拆除予以确认，但手术记录未真实反映室间隔缺损修补过程及拆除原因。③行“体外循环下上腔静脉肺动脉连接术后”未常规作心电图检查。④术后即为临时起搏心率9bpm，医方对何时出现Ⅲ度房室传导阻滞的判断及处理有缺陷。总结：医方存在的手术记录未真实反映室间隔缺损修补术过程及拆除原因及术后未作心电图检查过错行为导致不能证实其手术操作是否正确和不能排除术中或术后即存在Ⅲ度房室传导阻滞可能，故与患者术后三度房室传导阻滞后果存在因果关系，为主要因素。
二审法院认为，根据双方共同选择的鉴定机构依法做出的鉴定结论认为，乙医院对左甲的诊疗行为存在过错，该过错系被上诉人左甲目前损害后果的主要因素，医院应承担相应的赔偿责任。结合本案的具体情况，医院承担80%的赔偿责任。
本案患者矫正型大动脉转位、先天性室间隔缺损，本拟“室缺修补”、“体外循环下上腔静脉肺动脉连接术”，但在术中仅完成了“体外循环下上腔静脉肺动脉连接术”，室间隔缺损修补后予拆除，术后又有临时起搏，故有合理依据认定患者术后Ⅲ度房室传导阻滞系医方不当手术操作所致，且医方根本不对该手术做任何记录，法院判决其承担法律责任于理有据。若医方如实记录室间隔缺损修补术，本律师认为根据现行司法实践，医方完全有可能因Ⅲ度房室传导阻滞系并发症而不承担如此之重的法律责任。
本案提示医方，应当重视手术记录的真实性、完整性并及时书写，不规范书写实不足取。
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