心动过速是临床上比较常见一种心律失常，在急诊和重症监护室尤为多见。心动过速的类型繁多，相互之间鉴别有时候并不容易，许多临床医生面对此类心电图时往往无从着手。实际上，只要理解了各型心动过速产生的机制，按照一定的规则逐步分析，牢记标志性的心电图特点，准确区分各种类型的心动过速也并非难事。
总原则：遇到心动过速即心率＞次/分，首先要看节律是否规整，然后看QRS波宽不宽，具体分析如下：
节律规整+窄QRS波
这种情况首先可以排除心房颤动、房扑伴不等比例的房室传导、多源性房性心动过速和室性心动过速。接下来重点要看有没有P波？以及是什么样的P波？
1.有P波
窦性P波：窦性心动过速。P波电轴和形态正常；心率～次/分；P波的幅度常增高，PR间期常随心率的增快而缩短（图1）。
图1窦性心动过速
有时因心率过快，P波隐藏在T波里呈「驼峰」样（图2A、2B）
图2P波隐藏在T波里呈「驼峰」样（A）；‖导联示T波有切迹，为P波和T波重合所致（B）
窦性心动过速的常见原因：①生理性应激,如运动、焦虑、疼痛、发热、贫血、血容量不足、低血压、低氧血症；②高碳酸血症、酸中毒；③心肌缺血/心肌梗死、心肌炎；④心力衰竭：心率增加可以是失代偿期或预后不良的首发症状；⑤肺栓塞：窦性心动过速是急性肺栓塞最常见的心律失常；⑥内分泌改变，如嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进；⑦药物：咖啡因、酒精、尼古丁、可卡因、沙丁胺醇及其他β受体激动剂、儿茶酚胺、阿托品、氨茶碱。
2.无P波或P波不易辨认
可能是阵发性室上性心动过速或以固定比例房室传导的心房扑动。
（1）阵发性室上性心动过速
包括房室结折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT）和房性心动过速。AVNRT和AVRT最为常见，约占90%，二者基本心电图特点为：节律规整的窄QRS波心动过速。具体区分依赖P波和QRS的相对位置关系，最终鉴别区分需要行心内电生理检查。
①房室结折返性心动过速（AVNRT）
AVNRT是临床最常见的阵发性室上性心动过速，心脏激动起源于房室结，兴奋在房室结反复传导折返所致。由于冲动几乎同时激动心房和心室，逆行的P波紧挨着QRS波，可隐藏在QRS波群中或出现在之前或之后，不易辨别（图3），约2/3患者不出现明显的P波，1/3P波出现在QRS波之后，极少数在QRS波之前。
图3AVNRT与AVRT传导通路示意图
AVNRT中逆行的P波可造成伪S波（图4A中II、III导联）和伪R波（图4A中V1导联）的出现，这与正常窦性QRS波形成鲜明对比（图4B），此为与AVRT的鉴别点。
图4AVNRT伪S波和伪R波（A）；正常窦律QRS波（B）
由于冲动几乎同时激动心房和心室，逆行P波非常靠近QRS波，故R-P间期＜P-R间期，且R-P间期＜70ms；可伴有继发性ST段下移，T波倒置改变。
图5AVNRT典型心电图
②房室折返性心动过速（AVRT）
AVRT是激动在房室之间存在的旁路径传导，P波不易辨别。
房室旁路径传导的本质是胚胎期心脏发育时，房室之间的纤维分隔不全，导致有残存的心肌束通过纤维隔；旁路与其他心肌组织一样，具有兴奋性和传导性，分为顺向AVRT（图6A）和逆向AVRT（图6B）。
图6顺向AVRT（A）和逆向AVRT（B）
由于AVRT时冲动先激动心室后激动心房，逆行P波紧跟在QRS波之后，但不融合在QRS波之中，即P波与QRS波是相对分开的（此为与AVNRT鉴别点），但可与T波有重合（图7）
图7AVRT逆行P波
P波的特点：在‖、Ⅲ、aVF导联出现倒置宽大的P波（图7、图8）。P波逆向、宽大是因为旁路介导的冲动逆向右心房传导（顺向AVRT）所致。
由于AVRT时冲动先激动心室后激动心房，故R-P间期较AVNRT长，R-P间期＜P-R间期，且R-P间期＞70ms；可伴有继发性ST段下移，T波倒置。
图8AVRT典型心电图
③房性心动过速（AT）
房性心动过速（AT）伴等比例房室下传（2:1，3:1）时的心律，QRS波也是规整的，心率为～次/分。
AT与窦性心律不同的主要是P波：
a.由于房性心动过速时激动顺序依然为先激动心房后激动心室，故P波在QRS波前，但也可隐藏在其中不易辨别，在‖、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR、V1导联直立；
b.相对AVNRT和AVRT来说，R-P间期＞P-R间期，且R-P间期＞ms（与AVNRT和AVRT鉴别）；
c.P波之间有等位线、P波存在QRS脱漏，都提示AT可能性大。
图9AT典型心电图
（2）心房扑动
房扑时由于致病性电冲动沿着一个环路折返，因此产生缓慢（相对房颤，见后）、规律和单一形态的F波（锯齿波、房扑波）；F波频率～次/分，通常以固定比例房室传导（2:1=次/分；3:1=次/分；4:1=75次/分）（图10）。
图10房扑伴3:1房室传导典型心电图
F波在‖、Ⅲ、aVF导联呈负向波，无等电位线，在V1、V2导联呈正向波；QRS波规则，部分F波重叠在QRS波、ST段或T波中不易识别；可导致QRS波、ST-T变性，引起类似室内传导延迟和/或心肌缺血改变（图11）。
图11房扑伴2:1房室传导典型心电图
房扑少见类型中，F波在肢导联不显眼而仅见于胸导联V1～V3上（图12）。
图12箭头示V1导联上的F波
房扑合并完全性心脏传导阻滞时，可出现交界性或室性逸博心律。伴有完全性心脏传导阻滞和交界性心动过速时应考虑洋地黄中毒。
房扑的常见病因：二尖瓣病变、器质性心脏病、高血压、搭桥术后、心肌梗死、肺栓塞、缺氧、COPD、房间隔缺损、WPW综合征、酒精刺激等。
图13房扑伴4:1房室传导典型心电图
图14房扑伴2:1至4:1房室传导典型心电图
节律不齐+窄QRS波
1.多源性房性心动过速（MAT）
MAT被认为是频发房性早搏和心房颤动/扑动之间的一种过渡性心律失常。P波有三种或三种以上形态；PP间期和PR间期不同；P波可被阻滞（即P波后没有QRS波），如图15中箭头所示。
图15多源性房性心动过速
MAT常见病因：肺心病（最常见）、COPD、缺氧、器质性心脏病、心力衰竭、术后、脓毒症、肺水肿。
MAT与房颤的区别：房颤无等电位线，而多源性房性心动过速有明显的等电位线和P波。
图16多源性房性心动过速典型心电图
2.心房颤动（AF）
房颤时由于其致病性电冲动沿着多个环路折返，P波消失，产生快速且大小、振幅、间距和方向均不一致的f波（图17），在V1、V2、‖、Ⅲ、aVF导联易见；心室节律明显不规则（当基线起伏波动不明显时的重要推断），频率在～次/分。
图17心房颤动
房颤时如果RR间期规则：①可能存在二度或三度房室传导阻滞；②洋地黄中毒时由于完全性心脏阻滞伴交界性心动过速，从而导致QRS波规则。
房颤时如果心室率大于次/分，QRS波时限大于0.12s，应考虑WPW综合征。
图18心房颤动典型心电图
QRS波宽大
此时考虑为室性心动过速（VT）。室性心动过速是3个及3个以上的连续室性期前收缩，频率超过次/分。
VT的常见病因：器质性心脏病；低钾血症/高钾血症；低氯血症/酸中毒；药物（洋地黄中毒、抗心律失常药、吩噻嗪、三环类药物、咖啡因、乙醇、尼古丁）；二尖瓣脱垂；偶尔可见正常人。
VT分根据持续时间为连续性或非持续性，根据波形分为单形性或多形性（表1）。
表1室性心动过速的分型
1.单形性室性心动过速（MonomorphicVT）：QRS-T波形完全相同（图19）。
图19单形性室性心动过速
心室夺获（Capturebeat）：指心房下传的激动发生在心室搏动之前，表示全部的QRS波均为竞争性心房激动波引起的心室激动，有助于支持持续性室速的诊断（图20、图22）。
图20心室夺获
室性融合波（Fusionbeat）：指心房下传的激动与VT的QRS波同时发生，有助于支持持续性室速的诊断（图21、图22）。
图21室性融合波
房室分离（AVdissociation）：宽QRS波心动过速时有房室分离现象是室性心动过速的特异性标准（图22箭头所示）。但由于QRS的连续出现，P波经常被掩盖而导致难以辨认，重点观察‖和V1导联，P波相对容易发现。
图22单形性室性心动过速典型心电图
图23单形性室性心动过速典型心电图
关于单形性室性心动过速的几个要点：
①单形性室性心动过速可发生在结构正常的心脏，也可发生在有任何器质性心脏患者；
②室速的临床症状主要取决于心室率和心脏收缩功能，症状包括心悸、气短和头昏；
③发生在陈旧性心肌梗死患者的单形性室性心动过速，常由绕心肌瘢痕组织的折返机制引起，而并非由急性心肌缺血造成。如无其他症状，此类患者不必看做「急性冠脉综合征」处理；
④持续性的室速发作时出现心输出量减少及心肌需氧量增加，导致需氧性缺血和变性，最终发展为室颤，因此，出现持续性室速的患者应考虑直流电复律治疗；
⑤有器质性心脏病的患者出现持续性室速是安装植入型心律转复除颤器（ICD）的治疗指征。
2.多形性室性心动过速
临床上分为QT间期延长和非QT间期延长两种类型。QT间期延长是尖端扭转性室速（torsadesdepointes,TdP）的基本病因，可以是先天性或获得性，主要表现为QRS波与波之间在振幅和极性上不相同；非QT间期延长细分为急性缺血型和非缺血的集合体（儿茶酚胺敏感性室速，很少见）。
多形性室速发生在QT间期延长时叫做尖端扭转性室速，特点为QRS主波的方向逐渐变化，在同一导联中的振幅形态类似于一个纺锤轴，可分为非持续性（图24）和持续性（图25）。
图24非持续性多形性室速
图25持续性多形性室速
图26多形性室性心动过速心电图
览文至此，相信您对心动过速的形成和心电图判读也都有了更为深入的了解和把握。接下来……
关于折返形成的必备条件有哪些？您知道吗？
聪慧如你，动动手指，点击右下角「写留言」，告诉我你的答案！
正确答案，明日张榜，等你来哦~
推荐阅读
PCI前双抗预处理这6大常见问题不可不看
快速上手版：75岁以上老年抗栓治疗专家共识
升高多少算心梗？聊聊举足轻重的肌钙蛋白
心脏再同步化治疗，可以「见好就收」吗？
长按并识别底部
联系电话：