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电生理检查的思路方法和原理PART2

裂隙现象:上部传导减慢,从而改善下部的传导;

如RBBB时,若AH延长(房室结传导减慢),RBBB恢复;

心房S1S2刺激,AH跳跃后继续做刺激,AH不变或缩短,此时S-A延长;

相位性阻滞:eg(右室心尖与左侧游离壁旁道之间的心室肌传导阻滞,表现为左侧旁道时RVaS1S1起搏,VA分离,S1S1缩短或将Rva放到RVOT/LV,表现为VA1:1,偏心性传导);

差异性传导:指当窦性或室上性激动抵达心室,此时心室内传导组织尚未完全恢复应激与传导功能,因而传导径路发生异常,使心室除极过程有所改变,以致在心电图上出现宽大畸形的QRS波群。

产生机制:①双侧束支不应期不一致。②室上性激动过早抵达心室。③差异传导的发生还与前一心动周期(R-R)间隔的长短有关。前一心动周期愈长,不应期也愈长,则易发生室内差异传导。

所有窄QRS波心动过速的前传都是房室结,我们只需要检查有无逆传,逆传的路径是什么即可,所以心室刺激在电生理检查中非常重要。

AT不依赖于房室结和心室,HIS不应期时的心室刺激影响不了心房的激动;

AVNRT也不依赖心房和心室,但绝大多数的AVNRT发作时AV都是1:1,HIS不应期时的心室刺激影响不了心房的激动;

AVRT依赖心房和心室,所以发作时V:A=1:1,V在A前,HIS不应期时的心室刺激会影响心房的激动;

HRA、CS、HIS、RVa四根导管尽量放全,HIS一定要放。

S1S1间期不要和TCL太接近;

VA=1:1,AA间期=VV间期=S1S1间期;

停止起搏后心动过速未变化和停止;

为什么AT会出现V-A-A-H-V?当心室起搏停止后,最后一跳的逆传A波是无法通过正处于不应期的AVN前传至心室。如果AT并未终止,那么下一跳源自AT的A波将出现,并且通过AVN前传至心室,形成V-A-A-H-V现象。

心室起搏时的A波顺序和心动过速时的A波顺序不一致,说明是房速;

然后再倒推VOP的准确性;

RVA起搏时,一部分激动通过AP逆传至心房,然后经过AVN前传至心室,还有另外一部分激动与前一跳经过房室结前传的V波碰撞,发生碰撞的水平可以在希浦系统内,也可以发生在心室肌内,如果发生在心室肌内,就会出现融合波(fusion)。Fusion的出现,可以间接证明AVRT拖带成功。

旁道的顺序是房室结前传,做拖带只是把频率加快了,顺序不变。

心动过速下和心室起搏下均偏心性传导,所以是旁道;

然后再倒推VOP的准确定;

RVA起搏后,通过希浦系统,AVN快径逆传1:1夺获心房,后经由慢径前传再夺获心室。所以起搏停止后看到V-A-(H)-V。

VAHAV是假性的VAAV,因为H在A前,而不是VAAHV,V-A(逆传)-(慢径路前传)H-A-V(双径恢复心动过速)所以不是房速,是AVNRT。

上图为TCL=ms的AVNRT,以ms进行RV拖带,单看pHIS导联,起搏后看到V-A-A-V,但是V-A间期很短此时需要注意进行鉴别。dHIS导联上可以看到,A-H-A-V。H在A前,所以起搏后出现的A-V不是通过A-AVN-HIS-V的传到顺序,所以不会是AT,这就是所谓的假性“V-A-A-V”现象。

上图中另一点需要注意的是起搏后第一跳的HA间期小于心动过速时的HA间期。理解这一现象时,其实应该理解为AVN-H间期的延长。由于RVA超速起搏时候,造成慢径的传导性下降,所以需要最后一跳起搏逆传的A波经快径逆传后,经慢径前传时,相对于心动过速时较缓慢,从而造成H波出现的时相后延,在腔内图上表现为H-A缩短。

准确识别起搏停止后的A波。上图中第3跳为最后一跳起搏,停止后可见V-A-A-H-V。但是仔细观察起搏过程中起搏信号S、V波以及A波的关系发现,S-V-A中,V1-A1距离过近了,少于正常的房室结延迟时间,所以是上一个刺激的A波延迟造成的,延迟V-A距离很远,逆传A波正好与下一跳V波在同一时相,且领先于V波。因此,起搏停止后,应为V-A-(H)-V。

第三跳和第四跳的AA间期是ms,仍然等于起搏频率,所以第四跳的A波是第三跳刺激带起来的,这样来看就是VAHV了。

这种情况常见于不典型双径路(atypicalAVNRT)——“慢慢”以及“快慢”以及慢旁道。起搏的V-A间期长于起搏周期,所以造成A波延迟至下一跳起搏信号之后。此时可重复拖带,逐渐缩短起搏间期,观察是否重复出现以上现象。

同时可以观察起搏过程中的心房激动顺序是否与心动过速时一致。如果拖带过程中心房激动顺序发生改变,提示可能为房速。

当起搏间期不够短,与心动过速周长接近时,也可能造成对于拖带结果的误判。可将起搏间期缩短10-20ms再次拖带。

拖带原理的知识:起搏点距离折返环越近,PPI越小,反之越大;

起搏点在心室,AVNRT的折返环在房室结区域,PPI很大;

AVRT时心房和心室都参与,所以PPI较小;

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