梁义秀,宿燕岗.心脏再同步治疗除颤器降级心脏再同步治疗起搏器后再发室性心律失常一例[J].中华心律失常学杂志,,22(3):-.DOI:10./cma.j.issn.-..03.
导语
本期梁义秀医生等和下期的罗晓佳医生等分别报道了一例心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）降级为心脏再同步治疗起搏器（CRT-P）的病例。由于患者左心室收缩功能显著改善，特别是未发生过室性心律失常的患者，已无植入型心律转复除颤器（ICD）行心脏性猝死（SCD）一级预防的适应证，均选择将CRT-D降级为CRT-P。但梁义秀医生的报道有后续的临床随访，患者在降级后发生了心室颤动并再次升级为CRT-D。这提醒我们针对类似的临床病例，在作出决策时需要更多的思考。至少在目前对CRT-D术后超反应者选择降级时，要向患者充分告知未来发生恶性心律失常与SCD的风险，以及需要再次升级为CRT-D的可能性。
病例报道的优势是通过少量的个例为临床实践遇到类似的情况提供有限的信息，劣势是不具有普适性和代表性，在循证医学的时代其证据水平不高，但真实世界的个案仍然具有一定的临床意义。两位作者在各自的讨论中对降级的依据及潜在的风险也都很好地阐述了相关的观点。随着国内植入CRT数量的增加，部分超反应的患者陆续到了更换的日期，是降级为CRT-P还是维持原来的CRT-D的确是一个困惑的问题。现有的临床证据非常少（因此也缺乏相应的专家共识或指南）。如可能，未来在国内大的心脏植入器械中心可进行多中心、头对头对比的随机对照研究，以便提供中国患者的数据，并获得相对客观、正确的答案。
患者男，65岁，因"活动后胸闷气促9年"入医院。患者长期服用呋塞米、螺内酯、培哚普利、美托洛尔缓释片。术前心电图示窦性心律，完全性左束支传导阻滞，QRS时限ms（图1）。超声心动图示左心房室扩大伴左心室整体收缩活动减弱，左心室收缩末期内径（LVESD）65mm，左心室射血分数（LVEF）33%，轻度二尖瓣反流。冠状动脉造影未见明显冠状动脉狭窄。诊断扩张型心肌病、慢性心力衰竭（心衰）、心功能Ⅲ级（NYHA分级）、完全性左束支阻滞。符合行心脏再同步治疗（CRT）的Ⅰ类适应证。于年6月19日行心脏再同步治疗除颤器（CRT-D，V-，美国雅培公司）植入术，术后即刻胸部正位X线检查见图2。术后规律服用心衰治疗药物，无因心衰住院等事件发生，程控随访无室性快速心律失常事件。
年6月1日因CRT-D电池耗竭，行心脏再同步治疗起搏器（CRT-P）更换术。更换术前随访超声心动图，示LVESD57mm，LVEF45%，考虑到患者原发疾病为非缺血性心脏病，术后发生超反应，左心室结构与收缩功能较前明显改善，特别是近5年间未发生过室性心律失常事件，予更换时CRT-D降级为CRT-P（，美国雅培公司），术后胸部X线检查见图3。术后继续规律服用心衰药物治疗，患者无特殊不适。
年2月20日约12时45分患者在家中午饭后无明显诱因下突感心前区不适，伴气急、全身冷汗，呼唤家属后突然丧失意识，伴口唇紫绀，四肢瘫软，大小便失禁。约13医院急诊，心电图示心室颤动（图4），血压测不出，即刻予J非同步体外电除颤后转复为窦性心律，心率85次/min，患者意识恢复，心电图示窦性心律，DDD起搏器，呈VAT模式起搏，房性早搏。实验室检查示血钾4.2mmol/L，超敏心肌钙蛋白0.ng/ml，N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）.8pg/ml。超声心动图示LVESD57mm，LVEF42%。
与患者和家属详细讨论病情，考虑到患者发生过心室颤动，无可以纠正的可逆原因，仍有植入植入型心律转复除颤器（ICD）的适应证，遂于年2月24日再次行脉冲发生器更换，升级为CRT-D（DTRK，美国美敦力公司）。随访至年2月，患者无特殊不适，程控随访无室性快速心律失常事件。
讨论
植入CRT-D的患者，如果没有发生过恶性室性心律失常，术后左心室收缩功能显著改善，按照指南，已无ICD进行心脏性猝死（SCD）一级预防的适应证，可以考虑将CRT-D降级为CRT-P[1]。
但CRT超反应患者的心脏并未完全恢复正常，发生恶性室性心律失常的风险仍比常人高，原因包括：①患者原发的基础疾病不能被完全逆转，特别是室性心律失常的基质仍然存在，例如心肌瘢痕形成、心肌纤维化以及局部传导减慢或阻滞、不应期延长、折返等电活动异常。在诸如交感神经系统兴奋、血流动力学恶化、酸碱失衡、电解质紊乱等条件下即可发生恶性室性心律失常[2,3]。②CRT通过心脏静脉起搏左心室心外膜，左心室壁电激活的顺序由心外膜至心内膜，与生理状态下的经心内膜向心外膜激动的方向相反，导致左心室壁复极离散度增加，进一步导致CRT术后室性心律失常事件风险增加[4,5]。由于CRT应用于经优化的药物治疗仍有症状的患者，所以CRT术后心功能改善的效果得到更多白癜风最佳治疗方法白癜风早期发病原因
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