ESCCONGRESS
ROME近年来，TAVI技术虽取得了长足进步，但是随着TAVI手术量的不断增加，其手术并发症的风险也不容忽视，如传导阻滞、脑卒中、瓣周漏、冠状动脉阻塞或心肌梗死、局部血管并发症、主动脉夹层、心包压塞、瓣膜脱落、急性肾损伤等。临床医师应如何预防及控制TAVI手术并发症的发生，让TAVI患者获得更优结局？意大利罗马时间年8月27日，在年欧洲心脏病学年会（ESC）会议上，来自德国心脏中心的VolkmarFalk教授综合多项研究对此进行详细阐述。
VolkmarFalk教授表示，临床医师在提高TAVI手术技术的同时也要重视TAVI手术并发症的预防及控制。为有效预防及控制TAVI手术并发症的发生率，临床医师要重视TAVI手术术前的各项危险评分及影像学检查，应学会从源头上严格预防及控制TAVI并发症的发生，从而在不完美的手术基础上，追求一个次优化的结局。
▲图1.TAVI手术并发症发生率（来源：WaltherTJACC）
严格控制起搏器植入率现有数据显示，TAVI术后左束支传导阻滞（leftbundlebranchblock，LBBB）的发生率约为36.8％，近63.4％的LBBB患者出院后仍存在持续性束支传导阻滞，其死亡风险较无LBBB及短阵LBBB者显著增加（HR1.49，95％Cl，1.10～2.03；P＝0.01）（数据来源：HouthuizenPEuroIntervention）。我们知道，起搏器植入可有效治疗LBBB，虽然植入起搏器会引发左心房重塑、房颤发生率增加，左室不同步，左室功能受损，运动受限，进行性左室重塑，最终进展为心力衰竭，导线及手术部位感染等风险。然而多项数据显示，TAVI术后起搏器植入率波动（7％～30％）多与左束支传导阻滞（leftbundlebranchblock，LBBB）形成相关。由此可见，在TAVI术后起搏器植入率应通外科手术治疗一样，最好可以将起搏器的植入率控制在10％以内。
▲图2.TAVI术后起搏器植入率
重视重度瓣周漏的预防，严控中度瓣周漏的发生率在TAVI手术中，大多数患者瓣周漏为轻度瓣周漏，且随着时间延长可能减轻。轻度瓣周漏对患者临床预后并无影响，中／重度瓣周漏则可显著增加死亡风险。主动脉瓣环形态变异、瓣膜不对称钙化及设备置入部位钙化均为球囊扩张瓣膜置入后瓣周漏形成的危险因素。使用球囊后扩张可以减少瓣周漏。若此方法无效，严重瓣周漏病例可尝试再次置入瓣膜支架（瓣中瓣技术）。避免选择瓣膜过度钙化病例、选择合适型号的瓣膜、瓣膜深度的准确定位，可以预防瓣周漏发生。对于术后轻度瓣周漏患者，可再次行球囊扩张或二次置入瓣膜；中／重度瓣周漏患者可考虑行高危再扩张，或接受外科手术治疗。多项研究数据显示，外科术后轻度瓣周漏发生率为1.9％～2.8％，中／重度瓣周漏发生率则在1.0％左右。此外，TAVI术后患者发生反流的程度多较轻，而且维持相对稳定的状态，极少有恶化的情况，严重反流是TAVR术后患者短期和长期病死率的独立预测因素。PARTNERA研究表明与没有PAR或者仅仅是微量的PAR相比，即使是伴有轻度PAR的瓣周漏也会增高1年及2年的患者病死率。
▲图3.PARTNER研究中PVL的发生情况
▲图4.PARTNERⅡ研究中PVL的发生情况
▲图5.RESPONDRegistry研究中PVL的发生情况
避免瓣环撕裂的发生瓣环撕裂是TAVI的致命并发症之一，随着TAVI术式的开展与临床医生经验的积累，瓣环破裂发生率已从开始的0.97％降至目前的0.25％。准确地测量主动脉瓣瓣环大小、勿使用过大的扩张球囊，可减少瓣环撕裂并发症的发生率。根据瓣环破裂部位不同，可将其分为环内型、环下型、环上型及混合型，不同类型患者治疗方案也不相同。及早发现瓣环破裂的高危因素，根据患者情况及时合理制定较优治疗方案，避免严重钙化部位的球囊扩张，选择非球囊扩张型瓣膜，行传统的外科手术治疗或行保守治疗，均可有效避免瓣环撕裂的发生。即使避免不了瓣环撕裂的发生，但也要努力将其发生率控制在5％以内。
总结VolkmarFalk教授表示，无论选择何种手术方式，都需根据患者的具体情况来制定合理的手术方案。对于TAVI手术的选择，要严格判断其是否具有TAVI手术指征，如外科手术禁忌、预期寿命超过1年、症状性钙化性重度AS；外科手术禁忌是指预期术后30d内发生死亡或不可逆合并症的风险＞50％，或存在手术禁忌的合并症，如胸部放射治疗后、肝衰竭、主动脉弥漫性严重钙化、极度虚弱等；外科手术高危（STS≥8分）、预期寿命超过1年、症状性钙化性重度AS等。
VolkmarFalk：有效预防并发症发生有助于提高TAVI次优结局
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