本文原载于中华小儿外科杂志年09期
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腹膜透析和血液滤过治疗婴幼儿先天性心脏病术后并发急性肾功能损害疗效比较
急性肾功能损害(acutekidneyinjury，AKI)是先天性心脏病术后较常见的并发症，是影响病死率的主要因素之一[1]。以前认为对于新生儿和婴幼儿，腹膜透析技术治疗AKI简单、安全。随着医疗水平的提高，现在对于婴幼儿的AKI也开始使用床边血滤机进行血液滤过治疗[2]。我们于年1月开始给3岁以下的先天性心脏病手术后AKI的患儿进行连续肾脏替代疗法。现对年1月至年12月间医院接受先天性心脏病手术术后，因AKI行肾脏替代治疗95例行回顾性分析，探讨采用腹膜透析技术和血液滤过治疗的治疗效果。
资料和方法
一、一般资料
全部95例，占同期先天性心脏病手术患儿的5.66%(95/)。其中，采用腹膜透析治疗52例(腹膜透析组)，占54.7%；采用持续血液滤过治疗43例(血液滤过治疗组)，占45.2%。
腹膜透析组52例中，男35例，女17例；体重(5.9±2.6)kg；年龄(5.8±4.5)个月。52例中右室双出口7例，功能性单心室3例，肺动脉闭锁4例，法洛四联症19例，完全性大动脉转位3例，永存动脉干3例，完全性心内膜垫缺损4例，完全肺静脉异位引流4例，主动脉弓离断(弓缩窄)2例，室间隔缺损和/或房间隔缺损和/或动脉导管未闭2例，冠状动脉起源异常1例；主动脉阻断时间(83.4±12.1)min，体外循环时间(.5±32.3)min。血液滤过组男26例，女17例；体重(7.0±1.9)kg；年龄(7.6±5.3)个月。43例中右室双出口6例，法洛四联症17例，肺动脉闭锁5例，完全性大动脉转位5例，房室间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭3例，完全性肺静脉异位引流2例，完全性心内膜垫缺损4例，完全性肺静脉异位引流合并左侧冠脉起源异常1例；主动脉阻断时间(90.7±15.8)min，体外循环时间(.2±38.1)min。
所有心脏手术后的患儿均放置于PICU内，由PICU医生进行统一的管理和治疗。机械通气模式和药物治疗全部由PICU医疗团队决定。所有患儿在术后前2d的液体量均为生理需要量的3/4～4/5。所有体外循环术后患儿常规给予呋塞米1mg/kg，每6h一次。
二、肾脏替代治疗的指征
患儿出现尿量减少，少于1ml·kg－1·h－1，给予利尿剂情况下改善不明显，仍少于0.5ml·kg－1·h－1，持续2h以上；患儿出现液体负荷过重的表现，肺水肿，CVP过高，球结膜水肿，肝脏增大等；内环境紊乱，高钾血症，高钠血症，代谢性酸中毒，乳酸酸中毒等。有文献表明胱抑素-c(cys-c)是最早提示急性肾功能损害的生物标记物[3]，我们这次研究没有采纳此指标作为AKI的诊断标准。
三、透析方法
所有患儿的腹膜透析管和血液透析管均在PICU内由PICU医生根据患儿的情况放置。
1．腹膜透析方法
在局部麻醉下，选取左右脐旁麦氏点或者反麦氏点。采用的腹膜透析管通过穿刺的方法放置8F单腔中心静脉导管[4]。我们的腹膜透析液选择一般为2.5%的腹膜透析液(中国广州百特医疗用品有限公司生产，国药准字：)。2.5%的腹膜透析液其pH值5.2，渗透压mOsmol/L每ml含葡萄糖2.5g、氯化钠mg、氯化钙26mg、氯化镁5.1mg、乳酸钠mg，离子浓度：钠离子mmol/L、钙离子1.77mmol/L、镁离子0.25mmol/L、氯离子96mmol/L、乳酸根40mmol/L。每次给予10～20ml/kg透析液。腹膜透析开始和最常用的方法为5min内腹透液入腹腔，腹腔内保留45min，10min放出。根据患儿血气中电解质的检测结果和出入量的记录调整透析的间隔时间。为了减少污染，腹膜透析管路系统为一密闭系统，且每72h更换一次。
2．血液滤过方法
按照患儿体重选择不同型号的血滤导管或者中心静脉导管。左侧或者右侧股静脉，在局部麻醉下，使用Seldinger方法放置导管。使用GAMBO公司的PRISMAflex机器行血液滤过治疗，均使用AN69膜，型号M60的滤器。我们一般选择CVVH治疗模式，置换液由本科室自己配置，使用碳酸氢盐配方置换液。CVVH的基本参数根据患儿体重和当时基本状况设定。全部使用肝素钠抗凝，维持APTT60～80s。在进行血液滤过治疗时通过深静脉给予补充氯化钙来维持血钙水平。血液滤过治疗滤器和管路如果堵塞就立刻更换，若没有堵塞则每72h更换一套，以免发生感染。
对行血液滤过治疗的婴幼儿，为防止开始上机时出现由于胶体渗透压下降导致的血压下降，在管道预充完毕后我们会给予5%～10%白蛋白、血浆或代血浆(万汶)等液体再次进行预充，让胶体充满管道和滤器，上机时采用动脉端和静脉端同时连接，且上机时初设血流速度为最低，液体出超为最低，待上机后循环稳定后再将血流速度和液体出量设定改为常用设定。
四、数据采集方法
收集两组患儿术后液体开始出超时间、术后第1天液体出超量、术后第1天晨09：00血管活性药物评分、术后开始肾脏替代治疗的时间、开始肾脏替代治疗时血压下降程度、乳酸最高值、乳酸降到正常的时间、呼吸机辅助时间、使用肾脏替代治疗的时间、住ICU时间、手术后住院时间和死亡例数。正性肌力药物包括多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、肾上腺素和异丙基肾上腺素，正性肌力药物评分计算方法(药物用量单位：μg·kg－1·min－1)：多巴胺×1＋多巴酚丁胺×1＋米力农×10＋肾上腺素×＋异丙基肾上腺素×。
五、统计学处理
用SPSS15.0软件行统计学分析。组间比较采用独立样本t检验，P0.05为差异有统计学意义。
结果
两组患儿术后均为暂时使用肾脏替代治疗，无需长期透析治疗的患儿。两组患儿性别、年龄、体重、疾病、手术中阻断时间和体外循环时间差异没有统计学意义。腹膜透析组液体出超的时间为(22.3±4.2)h，血液滤过治疗组为(14.2±3.6)h，组间比较，差异有统计学意义(P0.01，表1)。腹膜透析组术后乳酸恢复到正常时间为(10.3±5.2)h，血液滤过治疗组为(6.8±3.4)h，组间比较，差异有统计学意义(P0.05)。腹膜透析组术后呼吸机辅助时间为(22.1±5.3)h较血液滤过治疗组(15.6±4.2)h明显延长，差异有统计学意义(P0.01)。腹膜透析组实际使用肾脏替代治疗时间为(85.4±11.7)h，血液滤过治疗组为(68.9±12.4)h，组间比较，差异有统计学意义(P0.05)。腹膜透析组术后住ICU时间为(8.2±3.6)d，较血液滤过治疗组(5.8±2.1)d时间长，差异有统计学意义(P0.05)。腹膜透析组术后住院时间为(16.2±4.4)d，血液滤过组为(15.2±3.2)d，差异没有统计学意义。两组均有1例死亡。
有1例1个月大3.6kg的患儿在上机开始时血压下降20mmHg，给予调整血管活性药物，补充血浆后血压恢复正常。其他患儿几乎没有出现上机时的血压下降。
本次研究中血液滤过组开始进行肾脏替代治疗时血压变化大于腹膜透析组，但两者差别无统计学意义。两组术后第1天血管活性药物评分、开始肾脏替代治疗时血压下降程度和乳酸最高值，差异没有统计学意义(表1)。
讨论
较多先天性心脏病的最佳手术时间为出生后2岁以内[5]，否则可能会因为出现器质性的肺动脉高压而失去手术机会或因先天性心脏病而严重影响患儿生长发育。先天性心脏病婴幼儿(3岁以下)由于各器官系统发育尚不成熟，术前反复肺炎，心衰，紫绀等原因，术前已合并肝功能、肾功能和呼吸功能不全[6]。特别是复杂先天性心脏病，手术复杂，体外循环时间和手术时间长，术后由于低心排出量综合征，体外循环诱发全身炎症反应综合征，术中或术后低血压均可能诱发术后AKI[7,8,9,10]。体外循环预充液的种类，术中肾脏保护和血压维持对术后并发症的发生包括AKI的发生都有很大的影响[11]。体外循环术后并发AKI，如不能及时处理，将严重影响心脏手术后心功能的恢复，从而影响到患儿预后，导致死亡率增加[12,13]。婴幼儿由于腹膜面积较大，通透性好，加上放置透析管易操作，所以对于先天性心脏病手术后出现AKI的婴幼儿我们常选择使用腹膜透析治疗[14]。大部分AKI患儿腹膜透析治疗效果不错，但偶尔还是会有危重症病例出现透析效果不好，不能保证每小时足够的液体出超；透析效果不确定；甚至透析效果很差，不能很好地调整内环境，高钾、代酸、乳酸酸中毒不能及时纠正。保证透析确切治疗效果的办法就是进行血液滤过治疗。使用血液滤过治疗可以更快纠正紊乱的内环境，保证患儿出量，更加精确治疗过程中的出量和入量。在3岁以下婴幼儿中行血液医院中都未开展，医院也常会出现患儿在血液滤过治疗开始上机时血压下降，导致治疗不能顺利进行。我们于年开始给婴幼儿患儿行血液滤过治疗，在年开始较熟练的给婴幼儿心脏手术后AKI患儿行血液滤过治疗。所有进行血液滤过治疗的患儿，我们均使用胶体预充血液滤过治疗管道后再开始治疗。本组43例平均血压下降5.7mmHg和腹膜透析组差别无统计学意义。
我们给婴幼儿行腹膜透析，放置腹膜透析管采用的是麦氏点或反麦氏点穿刺放置单腔的中心静脉导管的方法，操作简单，连接也简单，故腹膜透析组开始治疗时间早于血液滤过治疗组。随着血液滤过治疗使用增多，医护人员操作熟练，使用血液滤过治疗患儿行血液净化治疗时间也会逐渐提前。
Alkandari等[15]认为在PICU里出现AKI的患儿的死亡率，机械通气时间和住ICU时间均长于没有AKI的患儿。血液滤过治疗对血液内环境的调整会更加快速、有效，如：高钾、代酸、高钠、低钠、高乳酸等都能很快调整到正常。同时能更快将体内多余水分，炎症介质排出体外，减轻炎症反应。所以同样出现AKI的患儿，血液滤过治疗组较腹膜透析组乳酸恢复更快，术后第1天液体出超量更满意。由于能及时将炎症物质清除体外，增加液体出超量，减轻心脏负荷，从而术后心功能恢复更快，故术后第1天血管活性药物评分较腹膜透析组低，呼吸机辅助时间，住ICU时间和使用肾脏替代治疗的时间都较腹膜透析组更短。两组术后乳酸最高值，术后住院时间和病死率差别不大。我们认为可能是乳酸升高，术后住院时间和病死率更多的还是依赖于本身的心脏畸形、畸形纠正情况和术中心肌保护的情况。无论血液滤过还是腹膜透析治疗都只是帮助患儿术后恢复，对疾病的最终转归没有决定性的作用。
我们认为，对于先天性心脏病术后出现AKI的婴幼儿使用血液滤过治疗较腹膜透析治疗效果好，可以更快达到内环境稳定，液体出超满意，从而心功能恢复快，术后使用呼吸机时间和住ICU时间更短，使用肾脏替代治疗的时间也更短。（参考文献:略）
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