目前，输尿管镜检术是泌尿外科一项基本手术，一般情况在局部表面麻醉即可实施。为了患者检查期间更加舒适，麻醉医师也经常被要求参与；但是在输尿管镜检术期间一旦患者发生意外情况：心跳骤停，你怕吗？如何应对？
作者：余医院麻醉科
来源：医学界麻醉频道
一、病例介绍
患者，女，70岁，61kg，因间断性无痛肉眼血尿1年入院。既往有高血压病史32余年，一直服用“罗布麻”治疗，血压控制不理想，双手抖动20余年，未予治疗。
查体：神志清楚，HR次/分，BP/93mmHg，余未见特殊。
辅助检查：ECG示：不完全性右束支传导阻滞。X线示：双肺纹理增多，主动脉迂曲。
临床诊断：血尿待诊，左输尿管结石。拟行输尿管镜检术。
患者入手术室后监测：HR次/分，BP/96mmHg，SPO%，作硬膜外穿刺，采用双管法，上管T11-12↑，下管L3-4↓，硬膜外腔留管均为3cm。
建立静脉通道后硬膜外腔给予1.5%利多卡因：上管3ml（5min）→下管3ml（5min），判断两点留管均在硬膜外腔，且均有效果，麻醉平面在T8以下。
10min后下管给予1.5%利多卡因5ml后开始手术。在手术进行15min时，患者突然出现HR下降（68→42次/分），立即停止手术操作，HR很快上升到62次/分，大约5秒钟左右，心率再次下降44次/分，立即静注阿托品0.2mg。
2秒钟后，病人意识消失，心跳停止。立即行胸外心脏按压、面罩加压给氧、肾上腺素1mg快速静推，5秒钟后心跳恢复。
ECG示：窦速次/分，BP/mmHg，给予艾司洛尔50mg，佩尔地平1mg，尔后，HR、BP逐渐下降，分别稳定于-次/分，-/74-91mmHg，SPO-96%。
顺利完成手术检查，观察2小时后患者生命体征稳定，送回病房监护观察。第二天病人下床活动，未述特殊不适，第5天出院。
二、讨论分析思考题
1、硬膜外麻醉时，病人心跳骤停的常见原因有哪些？
2、分析本例病人心跳骤停的原因？我们应吸取的教训是什么？
3、长期高血压的患者输尿管镜检术如何进行麻醉方式的选择？选择硬膜外麻醉时注意事项有哪些？
三、参考答案
1、硬膜外麻醉时，病人心跳骤停常见原因：
①局麻药中毒：中毒的发生与局麻药本身的毒性大小有关系也与使用是否得当有关。局麻药中毒时中枢神经、对心血管系统都会有相应的表现。在心血管系统毒性症状中最早出现的是血压和心率改变。轻度中毒时血压上升、心率增速；中度较重，血压有所下降、心率减慢；中毒加剧，血压随之剧降、心率极缓，终至心跳停止。局麻药的用量在老年人应慎重。
②全脊髓麻醉：最严重的并发症，针尖或导管管尖穿破硬脊膜，大量的局麻药进入蛛网膜下腔所导致的严重后果。
③迷走反射引起反射性心跳骤停：在手术操作过程中因牵拉反射导致迷走神经张力亢进可致缓慢型心率降低，导致心搏骤停。
④原有严重的心脏病导致心源性心跳骤停：本例患者原本就有心血管疾病——高血压，病史30余年，并且一直血压控制得不理想，而且患者年龄偏大，血管的顺应性也有一定程度的下降。手术这一巨大的刺激容易导致心血管功能的紊乱，从而引起心跳骤停。
⑤缺氧：硬膜外麻醉后应该常规吸氧，建议用鼻导管吸氧，流量控制在2~3ml/min，并强调监测脉搏血氧饱合度和麻醉平面范围。
⑥异常广泛阻滞：并非是全脊麻，阻滞范围虽广但仍为节段性。其特点是广泛而阻滞呈缓慢地发生，多出现在首量局麻药后20~30min，前驱症状为胸闷、呼吸困难继而发展为通气不足，甚至呼吸、心跳停止。
⑦麻醉平面过高：麻醉平面的高低决定交感神经阻滞的水平，也就决定麻痹区域血管扩张面积和程度，从而影响血压和心率。麻醉平面在T10附近，血压可能不降或轻降；麻醉平面升至T6或其附近，这时麻痹区域扩大，血压多下降，心率减慢；若麻醉面上升到T1-4，属于“中枢性”交感神经阻滞，心脏交感反射和心脏兴奋性受影响，以至头、颈及上肢的血管收缩纤维都受到影响，因而血压明显下降，心率减慢至停止。
⑧术中辅助用药量偏大而致呼吸心跳停止：在杜冷丁与芬太尼，或杜冷丁与氯胺酮合用时，呼吸极易受到抑制，因此辅助用药量须酌减，注药速度应缓慢。
2、本例患者心跳骤停的原因是迷走反射引起反射性心跳骤停，因为在手术进行15min时，患者突然出现HR下降（68→42次/分），并且停止手术操作后，HR很快上升到62次/分。
我们应该吸取的教训有以下几点：
①输尿管镜检手术，应在麻醉效果充分呈现后才开始手术。
②术中心率减慢时，应停止手术并立即使用阿托品或麻黄素，使心率上升后再进行手术。
③高血压患者硬膜外麻醉后应该常规吸氧，而本例病人直到意识消失和心跳停止时才急忙给予吸氧,这说明麻醉管理确有不当之处。
④做好麻醉前的正确评估和准备。麻醉前评估的目的在于全面的了解病情，对于老年病人，麻醉前详尽的评估病情并作好充分的准备是麻醉成败和安危的首要关键。麻醉的选择则需要考虑患者的情况、手术要求、麻醉医师的技术和经验及当时的客观条件等，综合考虑后确定麻醉方式。同时要熟知各种局麻药的药理作用如中毒剂量、浓度、毒性反应的反应等。
⑤手术医生手术操作要轻柔,麻醉医生要准备并检查急救复苏药品和器械。
3、多数高血压患者都有动脉硬化、冠状动脉硬化和狭窄、左室肥厚或扩大、冠状动脉供血不足等合并症，这些合并症继而导致心肌缺血和心肌劳损等，故高血压患者麻醉中容易发生血压下降。
高血压患者麻醉的危险性取决于有关器官受高血压影响的损害程度。对合并心、肺、肝肾功能下降者，硬膜外麻醉要重视，选择宜谨慎。但高血压患者硬膜外麻醉也不是绝对禁忌症，若选择适当，观察严密，注意用药量，却仍是较为满意的一种麻醉方法。
一般来说，第一期高血压患者的麻醉危险性与一般患者无异，第二期高血压患者有一定的麻醉危险性，而第三期高血压患者则有较大的麻醉危险性，其危险程度与脏器受损程度直接相关。
因此，高血压患者的麻醉选择，应以高血压本身的严重程度和有无合并症来考虑。凡有严重心血管硬化、舒张压过高、心肌劳损或主动脉瓣关闭不全的病员，持续硬膜外麻醉，即使平面不宽，血压亦易急速下降，以不用硬膜外麻醉为宜。
属一、二期的高血压患者，持续硬膜外麻醉可以选用，但仍应注意避免血压的波动，局麻药物的用量宜酌情减少。
对高血压患者实施硬膜外麻醉要注意：
①麻醉和手术前患者的高血压症状比较稳定。
②心血管代偿功能尚好。
③硬膜外用药以小量分次给予为主。
④术中观察仔细,加强监测,早期应用作用比较缓和的升压药物,避免循环出现较大的波动。
⑤常规面罩给氧,注意补充血容量的不足。
⑥硬膜外局麻药物首选利多卡因,其具有渗透性强,浓度可以降低，用量可以减少。
余奇劲（--），男，湖北咸宁人，医学博士，副主任医师，武汉大学硕士研究生导师，研究方向：围术期医患安危。
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