原创郎中郎中谈心收录于话题#冠心病44个#心肌梗死7个#再灌注1个#泵衰竭1个#房室传导阻滞1个
同期遇到2个这样的病友，故印象很深。
一个是相对年轻的病友，不到50岁，前壁心肌梗死，耽搁了三、四天，显然已经错过了急诊再灌注时机！
监护室里，第一次看他，躺不平，气很急，心率也很快，整个儿就是心梗后泵衰竭的表现。
我们一直说的“时间就是心肌，时间就是生命”，我们所讲的“急性心肌梗死急诊再灌注”，我们所谓的“黄金救治分钟”，就是希望尽快开通闭塞的冠状动脉血管，尽可能多地挽救缺血心肌，尽可能减低坏死心肌面积，一方面可以降低心肌梗死的死亡率，另一方面最大限度地保护心功能使生存下来的心梗病友有个好的远期预后和生存质量。
心脏功能，特别是大多数人的左心室功能，三分之二都靠前降支供血。所以，前壁心肌梗死后，迟迟不就医，胸痛的是你，直接损伤的是心肌，影响最大的是心室，最终受害的还是你！
延迟就医，何时启动血运重建？血运重建受益几何？……这都是医生头大的原因！心肌坏死的差不多了，血运重建的获益大打折扣，甚或存疑！而选择合适的血运重建时机，也是让医生抓耳挠腮烧脑的一个问题。
这位年轻的病友，在他发病1周后，感染控制和可以躺平后，冠脉造影发现是严重3支病变，前降支近段犯罪病变处植入一枚短支架，现在血压心率都逐渐平稳下来。亡羊补牢，希望他接下来能规范用药和规律随访，有个相对好的远期预后。
另一位病友，发病后在家屏了一天，医院，超过24小时，也错过了急诊再灌注时机！更糟糕的是III度房室传导阻滞，临时起搏器依赖了！发病第5天植入临时起搏器的第4天，仍然靠着临时起搏维持心率。
这位病友，如果及时来院，开通闭塞血管，临时起搏根本不需要很长时间。
现在让医生头大的问题是：已经错过了急诊再灌注，急性心梗的第3-5天，又是坏死心肌液化的高峰期，这时候血运重建，心肌获益不大，术中一旦出现无复流等意外，却大大增加了心脏机械并发症的发生几率！
所以，这种错过了急诊再灌注的急性心梗，我们倾向于心梗两周后（既然错过急诊再灌注后的血运重建获益存疑，尽可能避免并发症就成了头等大事）到两月内（但也尽可能不要超过3月变成慢性闭塞，增加开通难度。），再进行血运重建比较好。
这个病友，血流动力学是稳定的，但心电不稳定，病友自己已经万分焦虑这个临时起搏器何时可以撤除了？……。心肌传导系统和心室工作心肌，对缺血打击后的耐受和恢复有所不同，尽早血运重建可能传导系统会恢复正常途径传导，不再需要临时起搏器的帮助了。
在一个不希望手术的时间段里手术，最大的考验不是手术是否做的漂亮，而是要想尽办法来预防手术操作并发症。
我们小心翼翼地在他发病后的第五天晚上快速为其开通了闭塞的巨大右冠（一般而言60%房室结动脉供血靠右冠，这个病人右冠太优势，可能房室结动脉供血全靠右冠，这可能是传导阻滞迟迟不改善的原因所在。），手术过程中我们各种措施和操作来预防发生无复流等……术后次日，完全恢复窦性自主心律，房室传导阻滞消失，顺利撤除了临时起搏。
为何医生头大？是因为急性心肌梗死错失了急诊再灌注时机后的所为皆为不得已而为之。每每这时，多么希望我们的发生了急性心梗的病友都能够、都可以不错过急诊再灌注的时机啊！
所以，一旦发生胸痛，不等不靠，立即拨打，请尽快就医，这样就不会错过急诊再灌注的最佳时机。
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