心房颤动(atrialfibrillation，AF)是临床上最常见的心律失常之一，有较高的致残率和致死率。而甲状腺功能异常在人群中十分常见，甲状腺功能亢进会显著增加AF的发生率，大约15%的甲状腺功能亢进患者合并AF［1-2］。不过甲状腺功能对AF患者导管射频消融(radiofrequencycatheterablation，ＲFCA)术后复发的影响国内鲜有报道。本文旨在探讨甲状腺激素水平对非甲状腺功能亢进的AF患者行ＲFCA术后的复发影响及其相关机制。
1对象和方法
1.1研究对象
选取年9月至年12月在医院第1次行ＲFCA手术的例AF患者，其中男性97例(62.2%)，年龄24～75岁，平均(62.2±9.1)岁。阵发性AF(PAF)患者例(86.5%)，持续性AF患者21例(13.5%)。入选标准:入院前根据病史、心电图或24h动态心电图确诊为AF，符合年美国心脏病学会/美国心脏协会/欧洲心脏病学会的消融适应证［2］。排除标准:既往有甲状腺疾病病史(甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、亚临床甲状腺功能亢进、亚临床甲状腺功能减退)、风湿性心脏病、先天性心脏病、心肌病、自身免疫性疾病、严重的肝肾功能紊乱、恶性肿瘤、左心室射血分数(leftventricularejectionfraction，LVEF)＜50%、左心房内径(leftatrialdiameter，LAD)＞55mm及左心房内存在血栓。相关定义:(1)PAF:AF持续时间≤7d，一般＜48h，多呈自限性;(2)持续性AF:AF持续时间＞7d，不能自行复律。
1.2研究方法
入院后收集临床资料:(1)详细询问病史;(2)入院24h内完成12导联心电图及超声心动图，测定LAD、LVEF、左心室舒张末期内径(leftventricularend-diastolicdiameter，LVEDD)等指标;(3)入院后24h内完成血清甲状腺激素［游离三碘甲状腺原氨酸(freetriiodothyronine，FT3)、游离甲状腺素(freethyroxine，FT4)等］、生化指标等相关实验室检查。其中血清甲状腺激素水平检测采用电化学发光法，参考值:T30.66～1.92ng/ml;T44.3～14.1μg/dl;FT33.50～6.50pmol/L;FT.50～22.70pmol/L;TSH0.～4.mIU/L;(4)完善术前准备:如左心房三维CT重建，经食管超声心动图排除左心房血栓，所有患者术前停用除胺碘酮外的抗心律失常药物5个半衰期以上，术前3d开始皮下注射低分子肝素抗凝，术前8h停用，签署手术知情同意书;(5)术中穿刺右侧颈内静脉或左侧股静脉置入冠状窦电极，穿刺右股静脉并穿刺房间隔，完成房间隔穿刺后行肺静脉造影，在EnSiteNavX/CAＲTO3系统下重建左心房三维构型。经专用冷盐水灌注导管头
端电极放电，功率30～35W，预设温度43℃，冷盐水流速为17ml/min，行环肺静脉消融。消融终点为肺静脉电位消失或双向阻滞。例PAF患者有11例(8.1%)诱发典型心房扑动，加做三尖瓣峡部消融;12例(8.9%)在完成肺静脉隔离后仍为AF，遂加做左心房顶部线性消融。21例持续性AF患者，8例(38.1%)在完成肺静脉隔离后，加做上腔静脉隔离;4例(19.0%)加做左心房顶部和(或)前壁消融;2例(9.5%)诱发典型心房扑动，行三尖瓣峡部消融。仍未转复为窦性心律的患者，予以同步直流电复律(～J)恢复窦性心律。
1.3术后随访
术后口服抗心律失常药物(β受体阻滞剂、胺碘酮或普罗帕酮)3个月，之后停药观察效果。术后口服抗凝药物华法林至少3个月，维持INＲ在2～3之间;或服用达比加群酯mg/12h。所有患者随访1年以上，例患者均完成随访，随访内容包括:(1)有无AF、心房扑动或房性心动过速等快速房性心律失常发生;(2)术后第3、6和12个月行12导联心电图和24h动态心电图检查。AF复发定义:术后3个月后被12导联心电图或24h动态心电图明确为AF、心房扑动或房性心动过速持续时间超过30s。
1.4统计学方法
采用SPSS22.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用x±s珋表示，组间比较采用t检验或One-wayANVOA检验;非正态分布的计量资料用中位数和四分位数［M(Q1，Q3)］表示，组间比较采用Mann-Whitney非参数检验。计数资料采用百分构成比表示，组间比较用χ2检验。两变量间相关性分析采用Spearman检验。使Logistic多因素回归分析校正AF术后复发的危险因素。采用ＲOC曲线评估甲状腺激素对AF术后复发的预测价值。双侧P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1ＲFCA术后复发组与非复发组临床资料比较
例AF患者行ＲFCA术后复发50例(32.1%)，与非复发组比较，FT3、FT4、LAD、术中电复律和AF类型差异均有统计学意义(均为P＜0.05)，见表1。
2.2不同FT4水平组间临床资料比较
将例AF患者按FT4水平的四分位数进行分组，组间比较年龄、T4、LAD、LVEF、高血压病史、术中电复律和复发率差异均有统计学意义(均为P＜0.05)，见表2。
2.3影响AF术后复发的危险因素分析
通过对影响AF复发的因素(年龄、男性、术中电复律、LAD、持续性AF和FT4)进行校正，得到LAD(OＲ=1.，95%CI:1.～1.，P＜0.)和FT4(OＲ=1.，95%CI:1.～1.，P=0.)是AF复发的独立危险因素(表3Model1)。为了进一步研究FT4对AF患者ＲFCA术后复发的影响，将FT4以分类变量引入Logistic回归方程显示，随着FT4水平的增高，AF复发率明显增高(OＲ=5.，95%CI:1.～17.，P=0.)(表3Model2)。FT4水平对AF患者ＲFCA术后复发的预测能力:ＲOC曲线下面积0.，95%CI:0.～0.，P＜0.，敏感度72.0%，特异度61.3%。LAD对AF患者术后复发的预测能力:ＲOC曲线下面积0.，95%CI:0.～0.，P＜0.，敏感度62.0%，特异度76.4%。LAD联合FT4对AF患者术后复发的预测能力:ＲOC曲线下面积0.，95%CI:0.～0.，P＜0.，敏感度76.0%，特异度66.0%，见图1。相关分析显示，FT4与LAD呈正相关(r=0.，P=0.)，而FT3与LAD无明显相关性(r=0.，P=0.)。
3讨论
甲状腺功能亢进是AF发生的重要危险因素，使AF患者有更高的致死率和致残率。甲状腺激素对心血管系统的作用主要表现在可缩短心房肌和心室肌的动作电位时程，重构心房结构，增加左心房压力，加强折返的形成，从而使甲状腺功能亢进患者更容易发作快速性心律失常，同时较快的心率会使心房异位活动频率增加，加重心律失常的发生［3-4］。
一项回顾性研究表明，临床上确诊的甲状腺功能亢进患者的AF发生率为13.8%，同时有12.7%的亚临床甲状腺功能亢进患者合并AF，而在甲状腺激素控制在正常范围的人群中仍有2.3%合并AF的发生，而在普通人群中AF的发生率仅为0.4%［5］。研究发现，FT4作为反映甲状腺功能状态的敏感指标，对AF的发生有着一定的预测意义。
Chaker等［6］的研究证实，FT4是预测AF发生的独立危险因素。国外研究表明，在甲状腺功能正常的人群中，较高的FT4水平会增加AF的发生率［7-8］。尽管TSH可能是反映甲状腺功能更敏感的指标，是下丘脑-垂体-甲状腺轴负反馈调节中的重要一环，但TSH与AF的发生并无必然联系。而FT4对于心脏的影响，可能比TSH更为敏感。本研究发现，FT4是AF术后复发的独立危险因素。FT4对AF术后复发的影响可能存在以下机制:重构心房结构，使心房增大、压力升高;导致左心室肥厚，使心室舒张功能受限;使肺静脉内自律细胞自主活性增高;较快的心率导致心肌缺血等［9］。同时发现，FT4与LAD存在正相关，提示FT4可能通过重构心房结构，使得心房内电信号传导异常，从而增加AF复发的几率，而FT3对AF的复发无显著影响。众所周知，LAD是AF复发的独立危险因素，LAD越大，AF术后复发的可能性越大，本研究结果同以往研究结果相似［10-11］，且LAD＞42mm时，对AF术后复发的预测价值最大，敏感度62.0%，特异度76.4%。在校正了年龄、性别、术中电复律、AF类型和LAD后，FT4仍是AF术后复发的危险因素。为了进一步研究FT4对AF术后复发的影响，将FT4以分类变量引入Logistic回归方程示，当FT4＞19.22pmol/L时，AF的复发率明显增高，与Tang等［12］的研究结果相似。与Tang等的研究不同的是，其纳入的是PAF患者，而本研究除了PAF患者，还增加了持续性AF患者，并且在多因素Logistic回归分析中，在校正了AF类型后，FT4仍是AF术后复发的危险因素，表明对于持续性AF，FT4在术后复发中起到了一定的影响。本研究中ＲOC曲线表明，FT4对AF术后复发的预测价值，敏感度72.0%，特异度61.3%，与LAD对AF术后复发的预测价值无明显差异(P=0.)。总体来看，FT4对AF术后复发有一定的预测价值。当然，本研究作为回顾性研究，有一定的局限性:其一，纳入样本量较小，可能影响整体数据分析;其二，由于临床随访限制，仅有间歇性24h动态心电图记录，可能存在有部分无症状的AF复发但未被发现或未被记录。今后我们考虑将甲状腺激素水平作为控制靶点，控制患者甲状腺激素水平，尤其是FT4水平，以减少AF术后的复发率。
参考文献（略）
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