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作者：浙江大学医院下沙院区消化内科叶玲娜曹倩
病例资料：患者女，29岁，因反复乏力15年、间断腹痛2年于年11月28日入院。入院前15年患者出现乏力、嗜睡，医院诊断为小细胞低色素性贫血，病因不明，予口服补铁药物治疗后贫血被较快纠正，但是停药后贫血反复，Hb最低时为30g/L。入院前2年患者出现阵发性腹痛，呈游走性，以右下腹为主，肠鸣音活跃，伴恶心、呕吐，以及肛门排气、排便减少，无发热、盗汗，无腹泻，无关节痛及口腔溃疡。
外院CT检查示中下腹部分小肠及回肠部肠壁节段性增厚、强化明显，合并不完全性肠梗阻。经肛小肠镜示：经回盲瓣进入回肠约1m处见一环形溃疡（图1A），累及肠腔全周，再进入约30cm处见一纵行溃疡及狭窄环（图1B），无法进镜，退镜观察其余回肠黏膜及结直肠黏膜，未见明显异常。白蛋白为15.8g/L，Hb为80g/L，外院考虑CD可能，予以营养支持及抗炎对症治疗，无明显好转。
图1经肛小肠镜下的表现A经回盲瓣进入回肠约1m处见一环形溃疡，累及肠腔全周B继续进入约30cm处见一纵行溃疡及狭窄环，无法进镜
遂转至浙江大学医院进一步诊治，ESR正常，CRP为6.1mg/L（正常值范围为0～5.0mg/L），白蛋白为15.6g/L，Hb为59g/L，白细胞及血小板正常，红细胞体积为78.2fL，铁蛋白为2.66μg/L（正常值范围为13.00～.00μg/L）。
小肠MRI增强示：部分小肠壁水肿增厚，强化明显，肠腔部分稍狭窄。肠镜检查示：回盲瓣呈唇样型，黏膜颗粒样隆起，回肠末段近回盲瓣处见散在的颗粒样隆起；病理检查提示慢性炎性反应，淋巴组织增生。排查结核的胸部CT平扫、结核感染T细胞斑点试验和PPD试验均阴性，抗核抗体及血管炎抗体均阴性，同时排查了NSAID相关的小肠病变、感染性肠病和淋巴瘤等，而后临床诊断考虑CD（炎性反应型，小肠型，活动期，中度）。
予患者每日口服甲泼尼龙24mg（患者体质量为35kg）和硫唑嘌呤75mg各1次，并辅以肠内营养及补铁等对症治疗。此后将甲泼尼龙规律减量，患者仍有反复腹痛、肠梗阻发作，性质同前。
年9月12日小肠CT增强复查示（图2）：小肠肠壁节段性增厚，局部肠腔狭窄，增强后黏膜强化略明显。为解决患者反复肠梗阻的症状，于年11月30日行小肠部分切除术，术中见距屈氏韧带约cm处开始的约80cm长的小肠呈不均匀扩张、肠壁增厚，伴多处憩室及狭窄环形成，未发现肠管内瘘及穿孔（图3）。
图2小肠计算机断层扫描增强示小肠肠壁节段性增厚，局部肠腔狭窄（箭头所示），增强后黏膜强化略明显A矢状位B横截面
图3手术切除小肠大体标本，肠管黏膜面可见多处溃疡，肠管呈不均匀扩张、肠壁增厚，伴多处憩室及狭窄环形成，未发现肠管内瘘及穿孔
手术病理检查示（图4）：多灶性慢性溃疡，溃疡累及黏膜及黏膜下层，黏膜下层增厚，无绒毛萎缩、炎性肉芽肿表现。
图4小肠组织在光学显微镜下的病理表现苏木精一伊红染色A多灶慢性溃疡×20B慢性炎性反应细胞浸润×C黏膜下层增厚×20D溃疡累及黏膜及黏膜下层×20
术后修正诊断为隐源性多灶性溃疡性狭窄性肠炎（cryptogenicmultifocalulcerousstenosingenteritis，CMUSE），停用硫哩嘌呤。至年9月，患者未再发腹痛，规律复查血常规提示Hb下降，最低时为45g/L，为小细胞低色素性贫血，粪便隐血试验（+）至（++++）。外院予口服多糖铁进行补铁治疗2个月，Hb上升。年11月7日于浙江大学医院复查，Hb为65g/L。
目前电话随访患者，其无腹痛，但仍有贫血，Hb为80g/L，每日排便1～2次，基本成形，因服用铁剂而色偏黑，主要采用补铁、肠内营养等对症治疗。
讨论CMUSE是一种罕见的小肠多发的溃疡性疾病，由Debray等于年首先提出。1年，Perlemuter等分析了12例CMUSE病例，总结出以下5大特点。①是好发于中青年的不明原因的反复的小肠梗阻；②是局限于黏膜及黏膜下层的浅表的小肠溃疡；③呈慢性病程，在术后会多次复发；④缺乏炎性反应指标的升高；⑤糖皮质激素治疗有效。截至年，全世界已报道了60多例CMUSE。年，Kim等报道了1例对糖皮质激素治疗无效的CMUSE病例，从而推翻了糖皮质激素治疗CMUSE有效及反复使用至激素依赖的观念。
CMUSE的病因和发病机制目前尚不清楚，推测其主要是启动各种炎性反应通路，导致小肠纤维组织的过度增生以及胶原的降解紊乱，从而表现为慢性反复发作的小肠纤维狭窄，这也与患者的炎性指标通常不高相符。促炎性反应细胞因子（IL-6，IL-8和TNF-α）、成纤维细胞生长因子、粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子、转化生长因子β、促血小板生长因子和结缔组织生长因子等都可促进小肠纤维组织的增生。Perlemuter等推测CMUSE是一种主要累及肠道的特殊类型的结节性多动脉炎，或者是一种尚未明确分类的血管炎。8年，Adler等发现CMUSE患者存在细胞质磷脂酶A2-α（cytosolicphospholipaseA2-α，cPLAα2）基因的杂合错义突变。年，Brooke等还发现了PLA2G4A基因新的纯合突变，随后又进一步证实了这种纯合突变导致CMUSE患者细胞合成cPLAα2时缺乏43个氨基酸，蛋白的表达异常导致类花生酸物质的合成障碍。由于cPLAα2途径是人血小板及白细胞合成类花生酸的最主要的途径，所以其突变最终破坏了小肠黏膜的完整性。国外研究认为，根据病因CMUSE可能分为两种亚型，一种是血管炎相关的CMUSE，采用糖皮质激素治疗可能有效；另一种是特发性的CMUSE，其病因尚在探索中，如已发现的cPLAα2基因的突变，对大部分糖皮质激素治疗无效。
CMUSE患者的临床表现缺乏特异性，反复发作的不完全性肠梗阻是其最常见的首发表现，腹泻及消化道出血也不少见。个例报道还有发热、关节痛、雷诺现象、多发神经病等肠外表现。还有报道发现1例CMUSE患者同时存在X染色体遗传相关的隐形网状色素性疾病，但这两种疾病是否相关尚无定论。Kim等报道的这例糖皮质激素难治的CMUSE患者和本例患者存在很多相似之处。两个病例都是20岁左右的年轻女性患者；首发症状都是贫血，且都在青春期就有贫血的表现，不同于大部分文献报道的首发症状为小肠梗阻或腹痛；都存在低蛋白血症；都缺乏肠外表现；对糖皮质激素及硫唑嘌呤治疗均无效。
诊断CMUSE比较困难，缺乏金标准。首先，由于其病变只累及小肠，主要累及空肠及近端回肠，所以进行活组织检查相对比较困难。另外，病理科医师对CMUSE缺乏足够的认识，这也是导致误诊、漏诊的原因之一。根据本例患者的小肠镜病理表现，均未考虑CMUSE，而误诊为CD，直到手术病理不考虑CD，才修正诊断为CMUSE。CMUSE的典型病理表现为只累及黏膜层和黏膜下层的表浅溃疡，而纤维化和炎性浸润可达到深层组织。部分病例可见黏膜下层纤维化增厚、小静脉增厚、炎性浸润、血栓形成或静脉内膜炎。但CMUSE的病理往往无绒毛萎缩、淋巴增殖、巨细胞肉芽肿，以及阿弗他或裂隙样溃疡表现。其次，CMUSE的诊断是排他性诊断，CD是首先需鉴别的疾病。与CD相比，CMUSE主要累及空肠及近端回肠，不累及食管、胃和结肠，病程中可以反复发作小肠狭窄、梗阻，狭窄肠段往往多发且呈短节段，但狭窄肠段上方无肠瘘或其他瘘管形成。另外还需排除其他能引起小肠多发溃疡和狭窄的病因，包括麦胶性肠病相关性溃疡性空回肠炎、NSAID相关性肠病、淋巴瘤（尤其是黏膜相关淋巴瘤）、缺血性肠病、感染性肠炎（尤其是空肠弯曲菌或志贺菌的感染）、Zollinger-Ellison综合征、内镜操作或外科手术相关肠道损伤、胶原血管病和血管炎等。
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（文献来源：中华消化杂志，，35（01）：58-60））
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