蒋文平教授
在年11月上海交大心脏论坛上，来自医院的蒋文平教授向我们详细介绍了心衰（HF）合并房颤(AF)的临床意义和治疗要点。
1会上，蒋教授提出，“未来50年内HF和AF将是心血管病治疗上的突出问题，尤其是HF合并AF。”首先，HF与AF互为因果，相互加重。临床上HF与AF并存很常见，41%先发HF后发AF，38%先发AF后发HF，而21%是AF与HF同时发生。HF与AF有发病的共同危险因素，如高血压、冠心病、糖尿病、CKD、肥胖、吸烟等，故二者常并存。HF可以引起AF，因为HF可引起神经体液失衡，激活RAS，致左房高压、左房扩张和纤维化，最终造成AF。其次，AngⅡ直接引起心房纤维化，构成非均质性传导。此外，心衰心肌钙调控异常、钙负荷加大，也可触发AF。AF也可以引起心衰，因为心房收缩的缺失降低了LV充盈，减少心排量的25%，快速不规则的心律可引起LV功能障碍，构成心速心肌病或参与HF加重因素。
HF合并AF的治疗有其特殊性。HF合并AF的治疗主要指的是低排血分数（HFrEF,LVEF＜40%）HF的AF治疗。排血分数保留HF（HFpEF,LVEF≥50%）的AF治疗与通常的AF治疗相同。排血分数中度降低HF（HFmrEF,LVEF40-49%）是新提出的一个类别，尚不清楚治疗上特殊要求。
HFrEF合并AF的心率控制分为急性心率控制和远期心率控制。HFrEF合并AF的急性心率控制策略如下：新发AF急性血流动力学不稳定，紧急电转复（Ⅰ、C)；NYHA心功能Ⅳ级，AF急性发作，尚无严重症状，单次大剂量（bolus）静脉胺碘酮或地高辛（西地兰）减慢心率（Ⅱa、B）；NYHA心功能Ⅰ-Ⅲ级，新发AF，口服β阻滞剂递增剂量以达合适心率（Ⅰ、A）。不耐受或不能用β阻滞剂，口服地高辛（Ⅱa、B）。对于HFrEF合并AF的远期心率控制，需要遵循以下几点：HF-AF心率计数以心电图测量为准；HFrEF+AF的最佳心率没有界定过，现指南（ESC）推荐静息室率＜次/分；室率＜70次/分可以产生不良结果；β阻滞剂或地高辛单用或二者联用为一线治疗药物；持久性AF不再推荐AADS用作减慢心率药物（包括胺碘酮）（Ⅲ、A）；HF+AF治疗中钙拮抗剂无地位。
2接着，蒋教授向我们详细讲解了HFrEF合并AF的节律控制。慢性HF合并AF的节律控制，无论发病率还是死亡率并不优于心率控制，因此复律和维持窦律的治疗推荐级别都不高。只有在AF引起严重血流动力学障碍才采用紧急复律，复律采用电复律或胺碘酮。尽管HF在优化的药物治疗，心率获得合适控制，但症状不改善，则在成功复律后需用胺碘酮维持窦律（Ⅱb、B）。在HF患者用导管消融作节律控制的安全性和有效性目前还不确定，除非心速引起心肌病或有心速因素参与加重HF，才推荐消融（Ⅱb、B）。此外，HF患者可通过ACEi、ARB和β阻滞剂减少AF发病风险，但脑啡肽酶抑制剂并不降低AF发病风险。
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