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抢救心梗，介入先锋2016AMI优

病史资料（女，74岁）

患者主诉：以“间断心内不适1天”为主诉就诊。1天前无诱因出现心内不适（剑突下、心前区），无胸闷、胸痛、头晕、恶心、出汗等，休息数分钟缓解，症状反复发作，与活动无关。2小时前无诱因症状再发，程度加重，伴双上肢酸胀，余伴随症状同前，持续不缓解，自行至门诊。

既往史：既往否认高血压、脑血管病史，糖尿病病史3年，未正规治疗。

个人史：50岁绝经，月经生育史无特殊。

初诊查体：T36.5℃，P61次／分，R18次／分，Bp/80mmHg；神清，精神差，口唇无紫绀，颈静脉无怒张；两肺呼吸音清，未及啰音；心界叩诊无异常；心率61次／分，律齐，A2P2，心尖部可及SM2/6级柔和吹风样杂音；腹平软，剑突下轻压痛；双下肢无水肿；神经系统检查无异常。

门诊心电图：

初步诊断

病症：冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性心肌梗死（高侧壁+广泛前壁）；心功能Ⅰ级（Killip）；2型糖尿病。

紧急处理：1.用药：阿司匹林0.3g嚼服；替格瑞洛mg顿服；2.向家属讲明病情以及再灌注治疗手段，家属商议后选择急诊PCI。

术前心电图：接诊70分钟。

冠脉造影

造影结果（一）：左冠：LM未见异常，LAD近端%，LCX中远端斑块，IRA为LAD。

造影结果（二）：右冠：中端第1转折后局限狭窄85%。

处理策略：1.尽快开通闭塞的罪犯血管——LAD；2.择期PCI处理右冠病变。

器械选择：指引导管：6FEBU3.5；指引导丝：RunthroughNS；抽吸导管球囊：SPRINTER2.0×20mm；支架：BuMA?3.0×35mm。

手术过程

手术过程（一）：RunthroughNS，通过LAD闭塞病变，造影显示血栓负荷重，抽吸导管应用。

手术过程（二）：SPRINTER2.0×20mm球囊以10atm反复扩张。

手术过程（三）：BuMA?3.0×35mm支架以12atm扩张释放。

PCI术后及随访

术后用药：阿司匹林0.1gqd；氯吡格雷75mgbid；雷米普利5mgqd；美托洛尔缓释片95mgqd；消心痛15mgtid；阿托伐他汀40mgqd；硝酸甘油针持续泵入，据血压调整泵速。

术后心电图：

术后心电图（室速，考虑再灌注心律失常）：

出院前心电图：

出院前心脏彩超：左室前壁、前室间隔；收缩运动消失；左房前后径45mm；左室舒张末径58mm；室间隔厚度10mm；MRA5.4cm2；TRA2.8cm2；LVEF41%。

治疗体会

STEMI患者急救流程：

直接PCI：

Ⅰ类推荐：（1）发病12h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（证据水平A）。该患者在我院门诊查ECG明确ST段抬高，于发病3小时（接诊70分钟）左右行急诊PCI。（2）伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12h者（证据水平B）。（3）常规支架置入（证据水平A）。该患者开通闭塞病变后行支架植入。（4）一般患者优先选择经桡动脉入路（证据水平B），重症患者可考虑经股动脉入路。该患者选择经右侧桡动脉入路。

Ⅱa类推荐：（1）发病12～24h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（证据水平B）。（2）除心源性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI（证据水平B）。该患者冠脉造影结果显示前降支闭塞，为罪犯血管，右冠存在85%狭窄，但术中仅行前降支PCI。（3）冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸（证据水平B）。术中球囊扩张之前行血栓抽吸。（4）直接PCI时首选药物洗脱支架（DES）（证据水平A）。术中植入DES——BuMA?3.0×35mm支架。

Ⅲ类推荐：（1）无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊PCI（证据水平C）。术中仅行罪犯血管前降支PCI，右冠存在85%狭窄，但未处理。（2）发病超过24h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI（证据水平C）。（3）不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵（IABP）（证据水平A）。术中未使用IABP，但严密监测患者血压、心率、节律。（4）不主张常规使用血管远端保护装置（证据水平C）。术中未使用血管远端保护装置。

PANDA-Ⅲ试验为临床提供一些信息和依据。为多中心、前瞻性、随机对照临床研究。由我国著名心血管病专家高润霖院士担任PI。共从46个中心入选例患者（我中心入组例）。比较具有相同金属平台（L不锈钢金属平台）及药物（雷帕霉素）、但涂层工艺不同的两种可降解生物涂层支架（BuMA?支架、Excel?支架）对临床预后的影响。结果显示：BuMA?支架在主要疗效终点（1年靶病变失败率）方面不劣于Excel?支架。但BuMA?支架的安全性更高，其1年支架血栓形成率明显低于Excel组。

BuMA?支架的结构：Excel支架相比，BuMA?支架的药物释放时间更短（完全释放时间分别为30天和3个月），PLGA载药涂层降解更快（完全降解时间分别为3个月和6个月）。

医生简介

秦雷，医院副院长，心血管内科主任医师，本科，学士学位。作为一个河南省特色专科——心内科的学科带头人，为专业建设和发展殚精竭虑。工作中具有强烈的责任意识和过硬的业务能力，具有较强的实际操作能力和解决本专业疑难复杂问题的经验。率先在开封市独立开展了冠状动脉造影、经皮冠状动脉腔内成形术及支架植入术、永久心脏起搏器植入术、快速心律失常的射频消融术、二尖瓣狭窄的球囊扩张术、先天性心脏病的封堵术、主动脉夹层的覆膜支架植入术，创造了良好的经济效益和社会效益，使心内科始终占领开封市本专业的制高点。近五年发表论文10余篇，主持和参与的科研3项，分获开封市及河南省医学科技进步三等奖。